湖北中医学院中基内经教研室

内经讲义 21世纪课程教材王洪图主编人民卫生出版社湖北中医学院中基内经教研室

素问·脉要精微论

题解 脉要:脉学的要领。精微:精妙细微。本篇专论诊法,特别着重脉诊,认为诊脉是一种非常精妙细微的診法,故名。

(一)诊病的原则与要求 1．“诊法常以平旦” 未进饮食，经脉未为谷食之气所充盛，络脉调匀，气血亦未受扰动未劳于事，阴气未受扰动，阳气尚未耗散阴阳保持原有状态阴阳气血未受外界因素影响

根本意义： 说明诊病必须排除外界因素对病人的影响，提示我们必须让病人在安静的状态下接受诊查。平旦固然是诊病的最佳时机，但只要病人能处于安静状态，亦就不必拘于平旦。

2．四诊合参 切脉、视精明、察五色、观五脏六腑之强弱及形之盛衰等，但基本原则在于全面运用各种诊病方法，深入了解各种诊候并综合分析以准确了解病情。

（二）脉象主病 1．诊脉原理-- 《内经》诊脉之法，就是通过诊脉动之象以候“脉气”的盛衰变化、五脏的生理病理变化。 “脉者，血之府” （1）经络系统是脉象形成的器官（2）气血是脉象的物质基础和动力（3）脏腑与脉象的关系

（二）脉象主病 长则气治：长脉为气血充盛，运行正常之像，故谓“气治”。短则气病：短脉显示气血虚少，故为“气病”。数则烦心：数而有力为实热，数而无力为虚热，热扰心神故“烦心”。

大则病进：实大有力为邪盛，虚大无力为 正虚而邪未退，邪气方盛，病情将继续发展。上盛则气高：上部脉盛大，乃上焦（心肺）邪热壅盛，故气逆喘促。下盛则气胀：下部脉盛大，为邪阻下焦，下焦气化不利，故腹部胀满。

代则气衰：代则脉气不相连续，为气虚 无力推动血行，故为气衰。细则气少：脉体细小乃气血虚少，不能充脉，故主气少。涩则心痛：脉涩为气滞血少，血不养心，故心痛。

浑浑革至如涌泉，病进而色弊： 脉来滚滚急迫，乃邪盛极，病情急剧发展，正气将受邪气严重耗伤而绝，色乃气之华，故色弊（败）。绵绵其去如弦绝，死：脉来绵绵无力，去如琴弦断绝，乃心气衰竭，阳气将绝，故主死。

(三)视精明、五色 1．五色的善恶善明润含蓄有泽--正气未败--胃气尚充沛帛裹朱砂之赤鹅羽之白苍壁之青罗裹雄黄之黄重漆之黑预后良好

恶晦暗枯槁暴露--正气衰败--胃气枯绝预后不良代赭石之赤盐之白蓝草之青黄土之黄尘土之黑真藏色五色精微象见矣--其寿不久也--

两目无神， 视物大小相混，黑白青红不辨 2．望精明两目有神，视物清晰，辨色准确精气未衰精气衰竭

(四)五脏失守病候及其诊病意义 1．五脏为“中之守” • 五脏居于身中，固藏精气--中之守 • 五脏功能正常--精气内守而不耗亡--得守 • 五脏功能失常--则精气耗散败亡--失守 “得守者生，失守者死。”

2．五脏失守病候 • 胸腹胀满，呼吸喘促，语言重浊如从“室中言”—湿阻中焦脾胃— • 大便失禁，泄利滑脱，说明脾胃之门户失去约束功能— • 言语低微无力，重复不休--肺气衰败，宗气虚极所致— • 神志昏狂，衣被不敛，言语骂詈不避亲疏—神明之乱— • 小便失禁，水泉不止--膀胱失去蓄藏津液的功能，肾与膀胱相表里，故膀胱不藏— 脾失守脾气失守肺气失守心神失守肾气失守

(五)五脏失强体征及其诊病意义 1．五脏为“身之强” “得强则生、失强则死”

2．五脏失强体征 • 头常若探视深物之状倾而不能抬起，为五脏六腑衰败，精气神明耗夺之体征。 • 背为胸中之府，胸中藏心肺，心肺大气撑举胸背，若背曲肩垂，则为心肺衰败、大气虚陷不举之征，故谓胸“府将坏”。

腰为肾之府，若腰部不能转摇动作，说明肾气衰败。腰为肾之府，若腰部不能转摇动作，说明肾气衰败。 • 膝为筋之府，若膝不能屈伸，走路须弯腰曲背，附物而行，是筋已衰败，肝气衰败的体征。 • 骨为一身之支架，身体能挺直站立，赖骨骼之支撑，若不能站立，行路时振颤掉摇，说明骨气衰败，肾气衰败的体征。

（六）脉应四时 1．脉应四时 • 春应中规--肝气所主，脉端直以长，若 • 夏应中矩--心气所主，脉来盛去衰，若 • 冬应中权--肾气所主，脉沉坚，若 • 秋应中衡--肺气所主，脉轻虚如羽，若微弦微钩微石微浮脾属土，位居中央，旺于四时，故脾脉主代，蕴于四脉中，具有缓和之象。

四时脉象--微弦、微钩、微毛、微石的同时--兼有从容各缓之象--四时平脉。四时脉象--微弦、微钩、微毛、微石的同时--兼有从容各缓之象--四时平脉。 • “脉从四时，谓之可治，” • “脉逆四时，为不可治。”

2.持脉有道，虚静为保： 情志劳逸对脉象的影响：《经脉别论》“人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎？岐伯对曰：凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也。” 医者--虚心宁静

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