EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA

1. EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA R. Contreras A.

4. En el manejo inicial del traumatizado: • Es importantísimo identificar y tratar las lesiones que comprometen la vida de la víctima. • La mayoría de los errores los cometemos cuando nos ocupamos de un solo problema. • Para que ello no nos suceda debemos actuar con un protocolo secuencial: 1.       Evaluación Primaria 2.       Resucitación 3.       Evaluación Secundaria 4.       Estudios diagnósticos e intervenciones iníciales 5.       Reevaluación 6.       Disposición para cuidados definitivos  

5. ¿Cómo comenzamos la evaluación primaria? Mirando la escena 1.Seguridad : Posibles peligros para los re animadores y el paciente • Seguridad a la llegada (tránsito, incendio, tóxico, agresividad, otros) • Seguridad en el transcurso del procedimiento (ambiente violento).

6. 2. Paciente:  • Se mueve, camina, respira, habla, sangra. • Coloración de la piel. • Considerar apoyo si hay mas de uno grave • Considerar muerte o lesiones incompatibles • Considerar Scoop and Run (procedimiento rápido)

7. 3. Cinemática • ¿Qué paso? • ¿Hace cuanto paso? • Maximizar información sobre tipo de trauma e índice de sospecha.

8. El objetivo es evaluar en general el estado: • Ventilatorio • Hemodinámico • Neurológico • A través de la nemotecnia ABCDE, define el orden de la evaluación y el manejo del paciente. • Proceso que no debe demorar más de 10min

9. A.  Vía Aérea con control de columna cervical (CC) • B .  Buena respiración. • C . Circulación con control de hemorragias. • D.  Disfunción del estado neurológico. • E.  Exposición y entorno.  • Los pasos se describen de forma secuencial, por una cuestión didáctica , pero muchos de ellos se realizan en forma simultánea. • Y siempre se tratan primero las lesiones que comprometen la vida del paciente.  

10. A: Vía aérea con control de columna cervical. • El paciente habla, entonces, la fonación me indica VA permeable y ventilación conservada. • Si además se expresa coherentemente, la perfusión cerebral no está comprometida. • la primera causa de obstrucción de la vía aérea en un paciente inconsciente, es la lengua.

11. Paciente sin sospecha de trauma: Maniobra frente mentón o “triple maniobra”. • Paciente con sospecha de trauma: Maniobra de sub luxación mandibular. • En paciente inconsciente, utilizar :Cánulas oro faríngeas, o nasofaríngeas.

12. Control de columna cervical. • Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario

13. ¿Cuándo sospechamos lesión de CC? • Paciente inconsciente • Dolor en cuello • Herida, crepitación, edema, deformidad del cuello • Deterioro del sensorio • Trauma múltiple • Injuria por encima de las clavículas • Trauma por caída, o por colisión vehicular 

14. B: Ventilación MES: • Mirar • Escuchar • Sentir. Estridor, ronquera, sibilancias, gorgoteo, tos, cambio en La voz, falta o disfunción de movimientos respiratorios, Todos ellos pueden ser signos de obstrucción de la VA.

15. A todo paciente traumatizado se le debe administrar oxígeno. • Si respira se le coloca una mascarilla con O2. • Si no está intubado y está en apnea se suministra por presión positiva a través de una bolsa-válvula-máscara (BVM) con reservorio.  • Siempre O2 al 100% inicial, a 10-15 L/min. 

16. Dos ventilaciones de RESCATE

17. Indicaciones generales para vía aérea segura  ( TET) . • Apnea, Glasgow < 9 • Dificultad para mantener la VA permeable • Fracturas faciales con VA inestable • Sospecha de obstrucción • Protección de aspiración • Convulsiones sostenidas • Lesión de VA por inhalación • Requerimiento de sedación

18. Requerimiento de ventilación prolongada • Requerimiento de hiperventilación • TEC con compromiso del estado de conciencia • Trauma mayor de pared de tórax                 

19. Cricotiroidotomía si resulta dificultoso, intubar, y no se puede ventilar. • Si se sospecha neumotórax a tensión: Realizar descompresión por punción, luego se realizará colocación de tubo en tórax. • Pared torácica con lesión abierta: Se sella con gasa y se cierran tres de sus bordes (“Parche de 3 puntas”), posteriormente se realizará la colocación de tubo.

20. Hemotórax masivo Tratamiento del shock, drenaje con tubo en tórax. • Tórax móvil severo (inestable) Inmovilización, oxígeno y analgesia . • Si se sospecha taponamiento cárdiaco con inminente PCR: Peri cardiocentesis (ocasionalmente indicado en pre hospitalario)

21. C: Circulación y manejo de hemorragias Signos a evaluar: • Evaluar pulso carotideo • Coloración de la piel • Temperatura de la piel • LLene capilar: • Presión arterial • Compresión activa sobre puntos sangrantes

22. La principal causa de muerte en los paciente traumatizados es la hemorragia. • Hay que pensar en sangrado intra abdominal o intra torácico y no olvidar que las fracturas de pelvis pueden causar shock hipo volémico. • La taquicardia y oliguria son signos tempranos de shock. 

23. Colocar por lo menos dos vías (EV) de gran calibre. • A mayor  calibre y menor  longitud del catéter, mayor velocidad de infusión independientemente del tamaño de la vena elegida. • En caso hipotensión, Administrar solución de Ringer-lactato, o fisiológica, en forma rápida (2 a 3 litros) . • si no hay respuesta , puede haber sangramiento activo y se va a necesitar transfusión y el traumatizado deberá ser explorado quirúrgicamente.

24. D: DEFICIT NEUROLOGICO • AVDI • Alerta • Respuesta al estimulo verbal • Respuesta al estimulo doloroso • Inconsciente, no responde. • Estado pupilar: PIRRL • Pupilas iguales redondas reactivas a la luz

25. E: Exposición . • Protección del medio ambiente • Cortar ropas, descubrir zonas sangrantes o sospechas de fracturas. • Proteger contra hipotermia.

26. EVALUACION SECUNDARIA

27. Antes de comenzar la evaluación secundaria, se debe finalizar la evaluación primaria completa, realizado todas las maniobras de resucitación que hayan estado indicadas, y reevaluado el ABCD . 

28. Si llegamos a la revisión secundaria del paciente, damos gracias a Dios, decimos AMEN.  • A   Alergias • M  Medicación previa • E   Enfermedades / Estómago ocupado / Embarazo. • N   Naturaleza y circunstancias del trauma

29. Naturaleza y circunstancias del trauma • Trauma cerrado: Dirección del impacto que nos ayudará a entender un poco más de la lesión.   • Penetrante: * Región comprometida, * con que elemento, de que calibre, * A que velocidad, desde que distancia. • Un objeto penetrante no será removido en el lugar del hecho, se retirará en el quirófano.

30. Quemaduras: * Inhalación, complicaciones por monóxido de carbono. * Paciente estuvo expuesto a sustancias tóxicas o contaminantes biológicos, químicos, o radioactivos.

31. Realización de valoración física céfalo caudal : 1. Cabeza: • Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. • Reflejos tamaño de pupilas, agudeza visual, hemorragia conjuntival, edema de papila en fondo de ojo. • Retirar lentes de contacto, • Sospecha de fractura de base de cráneo. Inspeccionar pérdida de sangre o LCR por nariz u oídos.

32. Evaluar pares craneales. • Extremar los cuidados para la colocación de sonda naso gástrica. 2. Cuello y Columna Cervical • Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. • Nuevamente pensar en las situaciones en que debo sospechar lesión de CC. • Examen neurológico normal no lo descarta lesión: Radiografía de columna cervical

33. Valorar el ubicación de tráquea, ingurgitación de yugulares, dolor, enfisema subcutáneo. 3. Tórax • Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. • Auscultar pulmones, y corazón, palpar la espalda. Valorar los movimientos respiratorios.

34. Si existe inestabilidad torácica, enfisema subcutáneo, o heridas penetrantes que no fueron vistas en el examen inicial. • Pensar siempre en las lesiones potenciales de muerte : 1. Neumotórax  a tensión. 2. Hemotórax  masivo 3. Neumotórax  por herida penetrante, 4. taponamiento  cardíaco. 5. tórax  volante. Estas lesiones deben ser tratadas de inmediato. 

35. 4. Abdomen • Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. • Valoración : Distensión, evisceración (cubrir y contener , NUNCA introducir). • Valoración de lesiones externas, sospechamos lesiones internas. • Valoración frecuentemente ya que un examen abdominal normal no excluye lesión abdominal significativa.

36. 5. Pelvis, periné, recto y genitales: • Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. • Realizar tacto rectal antes de la colocación de la sonda vesical. 1. Para constatar la presencia de sangre. 2 Integridad de la pared rectal y el tono del esfínter anal y eventual  fractura de pelvis. 3. Tacto vaginal para descartar hemorragias y laceraciones vaginales.  

37. 6. Musculo esquelético . • Inspección, palpación, percusión, auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo. • Palpar 4 EE, buscando zonas de dolor, crepitación, deformidad, hinchazón. • Valoración pulsos periféricos, llene capilar, fuerza o disminución de la sensibilidad pensando en posible daño neurológico, isquemia o síndrome compartimental. 

38. Realización de : 1. Curacionesde heridas. 2. Inmovilización de fracturas . 3. valoración de tensión y coloración. 4. Valoración de función y sensibilidad de los miembros. 5. RX Etc.

39. 7. Neurológico • Valoración profunda del estado de conciencia con escala de • Reevaluación de pupilas. • Evaluación de sensibilidad y motilidad. • Valoración de reflejos, y coordinación. • Mantención de inmovilización, hasta que se hayan descartado objetivamente la posibilidad de cualquier injuria.

40. Estudios e intervenciones: • Tratamiento del dolor. Hay que calmar el dolor y la ansiedad , sin causar depresión respiratoria o enmascarar deterioro neurológico, en general se utilizan opiáceos o ansiolíticos a dosis pequeñas y por vía endo venosa.  • Electrocardiograma de 12 derivaciones.  • Radiografías lateral de columna cervical, de tórax, y panorámica de pelvis.

41. Colocación de SNG y sonda vesical (SV). • Siempre que no estén contraindicadas. Exámenes de laboratorio: • Grupo y factor, hemograma, urea y creatinina, gases arteriales, glucemia, amilasa, hepatograma, ELP, coagulación, eventual perfil para tóxicos (alcohol, opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, anfetaminas), orina completa, test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios, de acuerdo al tipo de lesión. 

42. Lavado peritoneal • Radiografías localizadas • Ecografía, Ecocardiografía, Eco Doppler vascular • Tomografía (Cerebro, CC, Tórax, Abdomen, Columna, Pelvis, Miembros)  • Desde el punto de vista legal, dar intervención policial y judicial cuando el caso lo amerita.

43. Disposición para cuidados definitivos. • Muchos exámenes e intervenciones, no han podido ser realizadas, fuera del Hospital, pero sí la evaluación primaria, la resucitación; y si las condiciones estaban dadas, la evaluación secundaria. • Luego se debe decidir cual es el centro adecuado para este paciente (centro de trauma, hospital apropiado más cercano).

44. Si se está en el Hospital , y se ha completado la secuencia del manejo inicial del paciente traumatizado, se debe decidir la derivación del paciente a otro sector , fuera de la Unidad de Emergencias, para que continúe su tratamiento definitivo con los especialistas adecuados. • Puede requerir por ejemplo el traslado a quirófano, sala de hemodinamia, o a cuidados intensivos.