Ep idemiyoloji

1. Epidemiyoloji • AF insidansı ilerleyen yaşla birlikte artar;| 55-64 yaş arasında her yıl için % 0,2-3, 85-94 yaş arasında da %3,5 oranında yeni AF gelişir.

2. Histolojik ve elektrofizyolojik özellikler • Kardiyak veya nonkardiyak bir nedenle meydana gelen inflamasyon, fibrozis gibi bir atriyal anormallik AF gelişimi için bir substrat görevi görür • AF’nin başlaması için sıklıkla bir tetikleyici olaya ihtiyaç vardır. Bunlar ise,otonomik tonda değişiklikler, atriyal duvar gerilimindeki akut veya kronik değişiklikler, atriyal ektopik odaklar, ve lokal faktörlerdir.

3. AF reentrilerinin devamlılığı için kritik miktarda bir atriyal dokuya ihtiyaç vardır. İlaçlar reentrinindalga boyunu artırarak, invaziv girişimler de atriyal segmentin büyüklüğünü azaltarak AF’yi önlerler. • Hayvan çalışmalarında, tekrarlayan AF ataklarının sürekli AF gelişmesine neden olduğu gösterilmiştir (yumurta-tavuk). Bu tekrarlayan atakların elektrofizyolojik etkileri, atriyal refrakterliğin belirgin kısalması ve daha düşük kalp hızlarında, tekrar normal düzeylere dönüşte kayıp şeklinde özetlenebilir (elektriksel remodeling).

4. Uzamış AF atakları atriyumda mekanik disfonksiyona neden olur. SR’nin sağlanmasıyla bu fonksiyon bozukluğu 2-4 haftalık bir süre içinde normale döner. Bu nedenle CV sonrasında atriyal iyileşmede muhtemel bir gecikmeden dolayı tromboemboli riski için önlem alınmalıdır

5. Hemodinamik etkiler • Atriyal katkı (%20’lik strok volüm azalması) • Düzensiz ve yüksek ventriküler hız (ventriküler disfonksiyon ve taşikardi mediated KMP) Semptomlar • Semptomatik ve asemptomatik olabilirler. Semptomlar yaşam kalitesinin bir göstergesidir ve tedavi yaklaşımlarıyla şekillendirilebilinir...

6. AF’nin akut nedenleri Akut nedenler tedavi edildiğinde AF tamamen yok olabilir. Bunlar: Akut alkol alımı (holiday heart syndrome) Ak. MI Ak perikarditis Hypertroidizm Pulmoner embolizm Cardiyovasküler cerrahi Diğer supraventriküler TK’lerle birlikte

7. AF’li hastaya yaklaşım • Anemnez ve muayene • Etiyoloji • Tedavi • SR’ne restorasyon için uygun zaman, ihtiyaç ve metod değerlendirilmelidir. • Antikoagulasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir. • AF’de iken uygun ventriküler hız sağlanmalıdır.

8. Yeni başlangıçlı AF • Hastaneye yatırma endikasyonları:hemodinamik bozulma, ciddi semptomatik aritmi, emboli riski, acil CV ihtiyacı • Acil CV gerektiren durumlar: Pulmoner ödem, AMI, USAP veya preexcited AF varlığıdır. • Acil CV endikasyonu yokluğunda,farmakolojik hız kontrolüyapılmalıdır.

9. Hız kontrolü için kullanılan ilaçlar • Digoxin, istirahatta kalp hızını yavaşlatır fakat maksimum etkiye birkaç saat sonra ulaşılır, hiperadrenerjik* durumda kullanılmaz. • Beta bloker ve Ca antagonistleri*, sempatik ton dikkata alınmaksızın, daha hızlı kontrol sağlarlar.

10. Sinüs ritmine ilk 24 saatte kendiliğinden dönüş meydana gelebilir ve oldukca sıktır (2/3 hastada). 24 saati geçerse ve hele persistent karekter kazanırsa (>1 hafta) bu dönüşüm nadirdir. • Kendi başına sonlanan AF atakları sıklıkla nükseder. Fakat bu nüks zamanı tahmin edilemez. Dolayısıyla bu hastalar* için uzun dönem antiaritmik ve antikoagulan tedavi gerekmeyebilir. Fakat ciddi semptomatik ve emboli hikayesi olanlarla, tromboemboli yönünden yüksek riskte olanlar istisnadır ve tedavilerine başlanabilir.

11. Antiaritmik ilaç tedavisi • 48 saatten az sürenaritmili hastalarda veyauzun süredir warfarin alan hastalardaSR’e çevirmek için erken ilaç tedavisi düşünülebilir. Çünkü böyle bir tedavi uygun zaman ve dozda uygulanırsa SR’ne dönüşüm ihtimali yüksektir. Bu tedaviye başlandıktan sonrada48-72 saatsüreyle hasta elektrokardiyografik olarak takip edilmelidir.

12. Antikoagulan tedavi • AF başlangıç zamanı genellikle bilinemediği için, CV öncesinde antikoagulan tedavi şiddetle tavsiye edilir. • INR’yi 2-3 arasında tutacak şekilde en azından 3 hafta warfarin, veya TEE rehberliğinde kısa süreli antikoagulan uygulandıktan sonra CV uygulanır. • CV sonrasında 3 veya 4 hafta warfarin uygulanmalıdır. AF nüksü özellikle ilk 3 ayda sık olduğu için, kontrendikasyon yokluğunda bu süre için de antikoagulasyon uygulanması tavsiye edilir.

13. Rekürrent paroksismal AF Antikoagulan tedavi: Paroksismal ile persistent AF’de aynı strok riski gösterilmiştir. Dolayısıyla böyle bir hastada yaş 65’in üzerinde ise, HT ve altta yatan bir kalp hastalığı varsa uzun süreli warfarin endikasyonu vardır.

14. Rekürrent paroksismal AF Antiaritmik tedavi Çoğunlukla aritmi ortadan kalkmaz, sadece ortaya çıkış aralıkları uzar. İntervallerin uzaması semptomları azltır ancak tromboembolik kompliklasyonları önlediğini gösteren bir çalışma yoktur. Çünkü bu ilaçlar semptomatik atakları asemptomatik hale getirerek tromboemboli ortamının maskelenmesini sağlayabilirler. Bu nedenle antikoagulasyon tedavisiyle ilgili olarak karar, kanama veya stroke noktasında hekimin tercihine bırakılır.

15. Persistent AF Bu hastalarda SR’ni sağlamanın gerekliliği tartışmalıdır. SR semptomları azaltır, fakat her hasta da semptomatik değildir. Dolayısıyla conversiyon için antaritmik tedaviye karar verirken, buna duyulan ihtiyaç ve yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır.

16. Persistent AF Cardioversiyon Acil bir endikasyon olmadıkca, SR’nin sağlanması yeterli antikoagulasyondan sonra yapılmalıdır. Farmakolojik konversiyon vakaların %10-30 unda başarılıdır. Elektrikli CV’de 300 J uygulanır. Bifazik dalgalı defibrilatörlerle daha az enerji vermek mümkündür.

17. Persistent AF Cardioversiyon • Antiaritmik ilaçla conversiyon başarılı olmayabilir ama bu ilaç SR’nin devamında etkili olabilir. Dolayısıyla CV, antiaritmik ilaç kullanımıyla birlikte tekrarlanabilir. • Elektrikli CV ile SR sağlanamaz veya sağlandığı halde hemen geri dönerse, şoklardan önce IV ibutilide kullanımı SR’nin restorasyonu ve bunun devam etmesi ihtimalini artırır. • Tüm bu önlemlere rağmen hala dönmezse transvenöz internal CV başarılı olabilir.

18. Persistent AF Hangi antiaritmik ajan SR devamlılığının sağlanması için iyidir?Buna cevabı, ilacın özelliklerinde, yan etkilerinde, ve yapısal bir kalp hastalığı varlığında onların ne denli güvenle kullanılabildiğindesaklıdır.Konuyla ilgili yapılmış, mukayeseli çok az çalışma vardır. Mevcut çalışmalar, SR’nin devamlılığında,amiadaronun, hem propofenona hem de sotalola üstün olduğunu göstermiştir.Ayrıca, şu ana kadar, yalnızcadofetilide ve anmiadaronunkalp yetmezlikli hastalarda mortaliteyi artırmadığı gösterilmiştir.

19. Persistent AF • AF’nin nüksleri sıklıkla ilk 3 ayda oluyordu. CV’den sonraki AF’siz dönem 3 aydan fazla ise, genellikle aynı tedavi rejimiyle elektriksel CV uygulanır. • Özellikle aritmiyle ilişkili semptomlar minimalse, yeterli antikoagulasyon ve hız kontrolünün sağlanmasıyla AF’nin kabul edilmeside alternatif bir tedavi yaklaşımı olarak görülmelidir

20. Persistent AF Uzun süreli antikoagulasyon INR için tavsiye edilen aralık 2-3 dür. Tromboemboli risk stratifikasyonunda kullanılan klinik risk faktörleri ise; Strok ve TIA hikayesi, HT, >70 yaş, DM, KKY.

21. Persistent AF • Stroku önlemede aspirinin etkinliği tartışmalıdır. Çalışma sonuçları birbirini desteklememektedir. • Klinik risk faktörü olan hastalarda, Aspirin ile birlikte mini doz warfarin uygulanmasının, stroku önlemede yetersiz kaldığı gösterilmiştir. • İnme riskinin düşük olduğuna inanılan bir grup hastada yalnızca 325 mg aspirinin etkileri incelenmiş. Sonuçta, inme oranını her yıl için %2,2 olarak bulmuşlar. Fakat HT’lu subgrupta bu oranı çok daha yüksek olarak bulmuşlar. Bu çalışma, plasebo kontrollü olmadığı için,aspirinin tedavisiz yaklaşıma üstün olduğunu göstermemektedir.

22. Persistent AF • Tüm AF’li hastalar, şayet 65 yaşının üstünde ise, klinik risk faktörlerine sahipse, warfarine kontrendikasyon yoksa, uzun süreli warfarin almalıdır. • Risk faktörlerinin yokluğunda, yalnız aspirin veya ilaçsız yaklaşım yeterli olabilir. • İleri yaş,antikoagulan tedavi alan hastalardahem kanama hem de inme içinbir risk faktörüdür. Karar verirken...

23. Persistent AF Kalp hızı kontrolü • Persistent AF’lilerdefarmakolojik hız kontrolünde gaye,kalp hızındaki ani değişikliklerle ilgili semptomları minimize etmek ve normal günlük aktiviteler sırasında aşırı TK meydana gelmesini önlemektir. • Digoxinyaşlı ve sedanter yaşam süren hastalarda yeterli olabilir fakat eforda yetersizdir. Bu konudabeta bloker, verapamil ve diltizamçok daha etkilidir.

24. İlaca refrakter atriyal fibrilasyon Persistent AF ve sistolik disfonksiyon kombinasyonuventriküler hızın kontrolünü zorlaştırır.Bu durumda digoxin sıklıkla etkisizdir; diğer ilaçlarda sahip oldukları negatif inotropik etkilerinden dolayı sakıncalıdır. Kontrol edilemeyen düzensiz kalp hızı semptomları artırdığı gibi KMP’ye de yol açabilir. Bu tür hastalarda AVN’a uygulanan RF ablasyon ve pacemaker tedavisinin, kontrollü olmayan çalışmalarda, yaşam kalitesini artırdığı ve ventriküler fonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir.

25. İlaca refrakter atriyal fibrilasyon Uygulanan diğer tedaviler • Fokal ablasyon • Maze operasyonu • Pacemaker tedavisi • İmplantabl atriyal defibrilatör