Bologna 24/05/2011 Maria Antonioni

1. Bologna 24/05/2011 Maria Antonioni Individuare e fronteggiare la diversione e l’uso improprio dei farmaci

2. Definizione diversione e misuso Diversione: dirottamento non autorizzato di un farmaco o la sua appropriazione. Il termine si riferisce a comei soggetti ottengono il principio farmacologico. Misuso o uso improprio: qualunque uso di un farmaco in modo diverso dalla prescrizione medica. Il termine si riferisce alle modalità di assunzione dei farmaci.

3. Vero o falso? Diversione e uso improprio…. Non rappresentano una grossa preoccupazione Sono eventi rari o non si verificano affatto Sono problemi minori rispetto alla droga da strada Accettare questo comportamento aiuta il paziente a rimanere aderente al trattamento 2. Sono molto difficili da prevenire Contrastare il paziente fa sorgere conflitti Stabilire regole allontana il paziente 3. Significa che il paziente è “cattivo” e va escluso dalla terapia

4. Prevalenza di diversione e misuso dei farmaci Dati provenienti da tutto il mondo indicano che sia il metadone che la buprenorfina sono oggetto di diversione e misuso da parte degli utilizzatori di oppioidi. Le stime sulla prevalenza si basano sulle indagini dell’UNODC (Ufficio delle Nazioni Unite contro la Droga e il Crimine). Nel mondo oltre 16.000.000 di persone fanno uso di oppioidi illegali, di questi oltre la ½ usa eroina, i rimanenti fanno uso di morfinici o oppioidi su prescrizione che diventano oggetto di diversione e/o misuso. Da un lato dobbiamo prevenire l’uso non medico dei farmaci prescritti nei Ser.t, ma al tempo stesso è necessario rendere la terapia fruibile ai dosaggi appropriati.

5. Valutazione da parte dei medici europei A 300 medici francesi, tedeschi, italiani e inglesi è stato chiesto cosa pensassero del misuso e della diversione e quali fossero le strategie per affrontare queste problematiche. La maggior parte dei clinici ha ritenuto che l’individuazione della diversione e dell’uso improprio sia uno degli aspetti più difficili da affrontare nella pratica quotidiana. 1 medico su 3 ritiene che questi problemi siano“molto complessi”. Per quanto riguarda le strategie di managment: -il 64% tenta di scoprire le cause che determinano questi comportamenti, -il 28% avverte i pazienti che, se gli atteggiamenti dovessero persistere, verrà sospeso il trattamento. -l’8% ha dato altre risposte.

6. Individuare diversione e misuso Checklist per scoprire diversione e misuso: Parlare chiaramente del problema Osservare (maniche lunghe , tracce di sangue, ecc.) Ascoltare (richieste reiterate di reintegri , furti, smarrimenti, terapie finite in lavatrice ecc) Monitorare (appuntamenti mancati, tossicologici senza metadone o buprenorfina, presenza di altre sostanze, problemi medici inusuali quali micosi agli occhi) Cercare collaborazione con la famiglia, con gli altri operatori

7. Potenziali pericoli associati a diversione e uso improprio Bassa aderenza al trattamento e risultati scarsi -Spesso associati all’uso persistente di sostanze Rischi dell’uso per via iniettiva -Infezioni sistemiche da batteri e funghi provocate dall’uso per via iniettiva di buprenorfina o metadone tenuti nel cavo orale Rischi di overdose -Forti preoccupazioni per uso iniettivo di metadone -Minori preoccupazioni per uso iniettivo di buprenorfina, ma gravi rischi se concomitante assunzione di altri sedativi (benzodiazepine) Cattiva reputazione dei programmi di trattamento

8. Pratiche per ridurre il rischio di diversione e misuso della terapia • Creare una relazione terapeutica medico-paziente • Stabilire obiettivi e aspettative chiare sul problema • Ottimizzare e personalizzare le condizioni della terapia sostitutiva ad es. regolamentando la frequenza delle visite, la dose e la modalità di assunzione, favorendo l’accesso agli interventi psico-socio-educativi, spesso l’assunzione controllata riduce i comportamenti disadattivi. • Monitorare gli outcomes del trattamento ad es. con controlli tossicologici o valutazioni cliniche, puntualità negli appuntamenti, richieste di reintegri o anticipi ecc. • Modificare il piano di trattamento in caso di diversione o uso improprio

9. Regolamentazione italiana per la somministrazione delle terapie sostitutive La legislazione più recente risale al novembre 2007 (Decreto Ministero della Salute 16/11/2007) in cui si sancisce che: i medici devono allestire piani terapeutici trimestrali l’affido terapeutico può essere concesso per un massimo di 30 giorni Nella pratica comune si è continuato ad affidare la terapia per una settimana. Le dosi sono regolate dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)

10. Capire le circostanze e il contesto in cui si sviluppa questo comportamento ci aiuterà a stabilire un percorso terapeutico. • Capire il misuso • Motivazioni per il misuso: • - Terapia sotto dosata • - Abitudine all’uso iniettivo • - Agofilia • - Sedare il craving • - Attutire i sintomi astinenziali • - Autocura della dipendenza • - Sentirsi “fatti” Capire la diversione e il misuso Capire la diversione Motivazioni dei pazienti: - Aiutare gli amici - Pressione da parte dei pari - Fare denaro Impostori - Non presentano dipendenza - Pretendono la terapia per ricavarne profitto

11. L’importanza della dose terapeutica Spesso le valutazioni sulle posologie mostrano un sotto dosaggio rispetto alle raccomandazioni delle linee guida. Questo atteggiamento terapeutico può essere causa di uso improprio di farmaci sostitutivi. Come è noto dosi appropriate: Diminuiscono il craving e i sintomi astinenziali Hanno effetti di “blocco” sui recettori Riducono l’uso di eroina Dosi terapeutiche : Metadone > 50 mg/die Buprenorfina 8-24 mg/die

12. Ruolo del medico prescrittore Utilizzare dosi terapeuticamente attive Capire il potenziale di abuso, quando possibile, prescrivere il farmaco con minore potenziale di diversione Supervisione e monitoraggio dei pazienti fino alla stabilizzazione Stabilire regole e obiettivi: il trattamento può essere mutato a seconda dei progressi del paziente Ricorrere a interventi psico-socio-educativi a sostegno dei bisogni o delle pressioni esterne che lo spingono alla diversione o al misuso Di sicuro non siamo poliziotti: ma certamente diversione e misuso devono essere considerati come sintomi e/o complicanze della patologia dipendenza e come tali vanno trattati!

13. La realtà dei Servizi: quali strategie La capacità di ritenzione in trattamento dei Ser.T è nota: attualmente l’età dei nostri utenti oscilla tra i 15 e i 65 anni. Il nuovo avanza, ma al tempo stesso il problema della cronicità va affrontato quotidianamente : fino a pochi anni fa ad isorisorse, con l’attuale crisi con risorse sempre più scarse. Come clinici abbiamo la necessità e il dovere di affrontare con strategie scientificamente e deontologicamente corrette una patologia che forse più di altre risente del contesto e ha ripercussioni nell’ambito sociale. L’impegno nell’applicazione delle linee guida fa sicuramente parte dei compiti medici, ma sorge l’ esigenza di un supporto che faciliti il nostro lavoro e aiuti i pazienti all’adesione ai programmi trattamentali.

14. Strategie farmacologiche Farmaci a rilascio prolungato (Fudala, 2006) Vaccino (Cocaina, stimolanti?) Agonista combinato con antagonista (Compton e Volkow, 2006)

15. Vero o falso? Diversione e uso improprio…. Non rappresentano una grossa preoccupazione Sono eventi rari o non si verificano affatto Sono problemi minori rispetto alla droga da strada Accettare questo comportamento aiuta il paziente a rimanere aderente al trattamento 2. Sono molto difficili da prevenire Contrastare il paziente fa sorgere conflitti Stabilire regole allontana il paziente 3. Significa che il paziente è “cattivo” e va escluso dalla terapia