Anatomía Quirúrgica del Recto y ano

1. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano José María Gallardo Valverde Patología Quirúrgica I. Córdoba

2. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano Aspect macroscopique de la muqueuse anale. 1. Zone sus-pectinéale avec les colonnes de Morgagni. 2. Ligne pectinée où siègent les cryptes anales. 3. Marge anale. 4. Sphincter interne. 5. Sphincter externe. José María Gallardo Valverde Patología Quirúrgica I. Córdoba

3. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano Vascularisation artérielle de l'anus. 1. Artère rectale supérieure issue de l'artère mésentérique inférieure. 2. Artère rectale moyenne issue de l'artère hypogastrique. 3. Artère rectale inférieure issue de l'artère honteuse interne. José María Gallardo Valverde Patología Quirúrgica I. Córdoba

4. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano Les neurorécepteurs du canal anal. A. Fibres nerveuses isolées intraépithéliales (douleur). B. Corpuscules nerveux de Golgi (pression). C. Corpuscules nerveux de Meissner (tact). D. Corpuscules nerveux de Krause (froid). E. Corpuscules nerveux de Paccini intramuqueux et intramusculaires (sensibles à l'étirement). José María Gallardo Valverde Patología Quirúrgica I. Córdoba

5. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano Fibres nerveuses issues du plexus sacro-coccygien. 1. Nerf du muscle releveur de l'anus. 2. Nerf rectal inférieur (nerf anal). 3. Nerf érecteur d'Eckard. 4. Nerf coccygien José María Gallardo Valverde Patología Quirúrgica I. Córdoba

6. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano

7. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano

8. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano

9. Rapports extrinsèques de l'anus chez la femme. 1. Raphé anococcygien. 2. Bord inférieur du muscle grand fessier. 3. Grand ligament sacrosciatique. 4. Muscle releveur de l'anus. 5. Raphé anovulvaire (noyau central du périnée). 6. Prolongement antérieur de la fosse ischiorectale. 7. Sphincter externe. 8. Faisceau puborectal du releveur de l'anus. 9. Faisceaux pubo- et iliococcygiens du releveur de Rapports extrinsèques de l'anus chez l'homme 1. Bulbe urétral. 2. Muscle recto-urétral. 3. Paquet vasculonerveux honteux interne. 4. Paquet vasculonerveux rectal inférieur. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano

10. Le sphincter externe avec son faisceau sous-cutané et son faisceau moyen circulaire surplombé par la fronde du faisceau puborectal du releveur de l'anus. Les deux facteurs mécaniques de la continence anale. a. Rôle de l'angulation anorectale (« flap valve »). b. Occlusion du canal (« flutter valve »). Anatomía Quirúrgica del Recto y ano

11. Recursos de una consulta de Coloproctología 1.- Ecógrafo endorrectal (cirujano dependiente) 2.- Equipo de motilidad digestiva (manometría, biofeedback, estudio de sensibilidad anorrectal) 3.- Equipo de electromiografía 4.- Material de video-defecografía 5.- Endoscopia rígida y flexible 6.- Accesibilidad a los equipos de radioterapia

12. Fisura anal Concepto y prevalencia • Lesión en porción epidérmica del canal anal que causa dolor con la defecación • Diferenciar 2 tipos de fisura: • Primaria o idiopática • Secundaria (Crohn, TBC anal, ETS, SIDA…) • Lesión ulcerada en rafe anterior o posterior* de aspecto benigno que no pasa la línea pectínea y deja ver fibras de EAI en los casos crónicos • Muy frecuente a cualquier edad y sexo (20-50 años)

13. Fisura anal Fisiopatología y Etiopatogenia • Hay un incremento de la actividad presiva en el canal anal así como defectos de relajación durante las maniobras de defecación • Se asocia a estreñimiento peor también ocurre en pacientes con diarrea (se desconoce la dificultad de cicatrización) • Mecanismo de cronificación es por anomalía funcional del esfínter anal interno (EAI): Aumento PMB (presión máxima basal) del canal anal con hipercontración paradójica (hipertonía o espasmo del EAI) • Hay pacientes con fisura idiopática sin hipertonía (la hiperpresión no es el único mecanismo) • Teoría isquémica: hiperpresión EAI, isquemia de anodermo

14. Fisura anal Formas de presentación clínica • Clínicamente intenso dolor • que despierta con la defecación • Atendiendo a su evolución clínica y a su patología se distinguen la fisura anal aguda y crónica • Fisura aguda: Poctalgia intensa con defecación de pocos días de evolución con exploración inespecífica y difícil por el dolor (tacto imposible). Evolución hacia curación o cronicidad • Fisura crónica: proctalgia defecatoria crónica con altibajos, a veces asociada a hemorragia, prurito y escozor. Exploración con fisura con induración de bordes, papila hipertrófica y hemorroide centinela, denudación tisular con fibras de EAI. A veces sobreinfección con absceso y fístula sobre fisura

15. Fisura anal Exploración y valoración clínica • La anamnesis es difícil en proctología. La exploración física adecuada permite el diagnóstico de la lesión y su diagnóstico diferencial • Anamnesis: Recoger síntomas acompañantes del (DOLOR): hemorragia, estreñimiento, temor a defecar etc. • E Física: En genupectoral o DLI, exploración cuidadosa con fuente de luz. Tacto: hipertonía y descarta otras lesiones • Diagnóstico diferencial: (DOLOR) absceso y trombosis hemorroidal. A veces se precisa EBA (exploración bajo anestesia). Si lesión atípica e indolora descarta fisura 2ª o cáncer (cultivos y biopsias)

16. Fisura anal Tratamiento médico • Consejos Médicos: Corregir el hábito defecatorio y la hipertonía • Controlar el estreñimiento: dieta rica en fibras (salvado de trigo, plantago ovata) con abundante líquidos. En casos graves laxantes lubricantes (parafina). Raro por diarrea (loperamida) • Baños de asiento tibio (reduce el dolor y la hipertonía) • En casos agudos pomada con lubricantes y corticoides durante pocos días • Analgesia adecuada por vía sistémica y relajantes musculares durante los primeros días

17. Fisura anal Tratamiento médico • Esfinterotomía química: • Relajación temporal del EAI para facilitar cicatrización y curación de herida. Dos posibilidades: liberadores de óxido nítrico y la inyección intraesfintérica de toxina botulínica • Óxido nítrico (NT) que reduce el tono del EAI y aumenta el flujo. Se han empleado concentraciones al 0,2 y al 0,5% de nitroglicerina y diltiazem con resultados dispares y algunos efectos 2º (cefaleas) • Inyección de toxina botulínica: denervación de la placa motora mediante la inhibición presináptica de acetilcolina. Efecto más duradero (2-3 meses), no totalmente reconocido y puede ocasionar incontinencia y sensibilización

18. Fisura anal Tratamiento quirúrgico • Opciones son la esfinterotomía quirúrgica, la dilatación anal y la fisurectomía con anoplastia • Esfinterotomía lateral interna: Es el tratamiento más popularizado y eficaz. Bajo anestesia local, locorregional o general. De modo abierto o cerrada

19. Fisura anal Tratamiento quirúrgico • Opciones son la esfinterotomía quirúrgica, la dilatación anal y la fisurectomía con anoplastia • Dilatación forzada de ano: Muy utilizado hace unos años por la facilidad, pero la dislaceración muscular es poco controlable e imprevisible con alto riesgo de inconciencias o de recidivas • Fisurectomía con esfinterotomía posterior y anoplastia: En casos de recurrencias tras esfinterotomías previas o en casos de estenosis asociadas

20. Fisura anal Complicaciones de la cirugía • Incontinencia anal: • Complicación mas temida de la ELI. Varía según las series de 2-35% • Más frecuente en los casos de dilatación forzada de ano que en los casos de ELI. • Persistencia o recidiva de la fisura • Curación tras ELI es del 98% sin diferencias entre la forma abierta y cerrada. Persistencia o recidiva entre el 1-3% generalmente por esfinterotomías incompletas demostrada por ECO-EA. En estos casos la esfinterotomía contralateral resuelve el problema

21. Anatomía Quirúrgica del Recto y ano