O ACESSO À INFORMAÇÃO DE SAÚDE

1. O ACESSO À INFORMAÇÃO DE SAÚDE Dr. Paulo Sancho Advogado

2. Processoclínico Registo dos dados clínicos do doente e tem como finalidade a memória futura e a comunicação entre os profissionais que tratam ou virão a tratar o doente. (Art.º 100.º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos) 2

3. Processoclínico Expressão dos deveres deontológicos de: • Documentação no âmbito da troca de informações da relação médico – doente; • Cuidado (organização e zelo na prestação dos actos); • Garantia da segurança do tratamento; 3

4. Processoclínico Expressão do princípio da confiança subjacente à relação médico - doente e na relação entre médicos que tratam o mesmo doente no exercício da actividade em equipa. 4

5. ProcessoclínicoElementos Identificação do Doente História Clínica Observação Diagnóstico / Meios de diagnóstico Informação fornecida / Esclarecimento / Consentimento Prescrição terapêutica Intervenções terapêuticas / Ocorrências 5

6. ProcessoclínicoTipoderegistos Dados objectivos: anamnése; exame objectivo, dados analíticos, exames imagiológicos, etc. … Dados subjectivos: sujeitos a valoração pessoal do médico, com base na relação de confiança com o doente. 6

7. ProcessoclínicoTipoderegistos Dados Objectivos O doente tem direito a conhecer a informação registada no seu processo clínico, designadamente os dados objectivos. O acesso à informação deve ser feita através do seu médico ou de clínico por si escolhido. 7

8. Processo clínicoTipo de registos Dados Subjectivos • Notas pessoais • Privilégio terapêutico • Anotações relativas a terceiros 8

9. TextosNormativos No acesso ao processo clínico o Código Deontológico está em consonância com a Lei de Protecção de Dados Pessoais (Lei 67/98 – art.º 11.º, n.º 5) e, bem assim com a Lei de Informação da Saúde (Lei 12/2005 – art.º 3.º, n.º 3), já que todas prevêem o acesso intermediado por médico. Existe, no entanto, uma aberta dissonância entre a forma de acesso prevista na Lei de Protecção de Dados Pessoais, na Lei de Informação da Saúde e no Código Deontológico, face ao estabelecido na LADA.

10. CódigoDeontológico(Regulamento 14/2009, DR 2.ª Série, n.º 8, de 13.01.2009) Art.º100.º - Processo clínico, ficha clínica e exames complementares (…) 4 - O doente tem direito a conhecer a informação registada no seu processo clínico, a qual lhe será transmitida, se requerida, pelo próprio médico assistente ou, no caso de instituição de saúde, por médico designado pelo doente para este efeito. 5 - Os exames complementares de diagnóstico e terapêutica deverão ser-lhe facultados quando este os solicite, aceitando-se no entanto que o material a fornecer seja constituído por cópias correspondentes aos elementos constantes do processo clínico.

11. LEI DE PROTECÇÃO DE DADOS PESSOAIS(Lei. n.º 67/98, de 26.10.) Artigo 11.º - Direito de Acesso (…) 5 - O direito de acesso à informação relativa a dados da saúde, incluindo os dados genéticos, é exercido por intermédio de médico escolhido pelo titular dos dados. 11

12. INFORMAÇÃOGENÉTICAPESSOALEINFORMAÇÃODESAÚDE(Lei. n.º 12/2005, de 26.01.) Artigo 3.º - Propriedade da informação de saúde (…) 2 - O titular da informação de saúde tem o direito de, querendo, tomar conhecimento de todo o processo clínico que lhe diga respeito, salvo circunstâncias excepcionais devidamente justificadas e em que seja inequivocamente demonstrado que isso lhe possa ser prejudicial, ou de o fazer comunicar a quem seja por si indicado. 3 - O acesso à informação de saúde por parte do seu titular, ou de terceiros com o seu consentimento, é feito através de médico, com habilitação própria, escolhido pelo titular da informação. 12

13. L.A.D.A.(Lei n.º 46/2007, de 26.08) Artigo 7.º - Comunicação de dados de saúde A comunicação de dados de saúde é feita por intermédio de médico se o requerente o solicitar. 13

14. Acessoaoprocessoclínico O acesso ao processo clínico tem como finalidade essencial garantir a assistência médica adequada ao doente. 14

15. O doente tem direito a aceder aos elementos objectivos da informação registada no seu processo clínico. Não se inclui no direito de acesso: • Privilégio terapêutico – factos que a serem conhecidos pelo doente possam pôr em perigo a sua vida ou, de forma grave, a sua saúde; • Anotações pessoais do médico (ex.: comentários sobre o comportamento do doente – defesa dos direitos de personalidade do próprio médico); • Informações de saúde referentes a terceiros (direito à protecção da reserva da intimidade da vida privada e familiar de terceiros); • Dados fornecidos por terceiros (familiares, cônjuges, etc.).

16. No que respeita estritamente ao acesso, as divergências entre a LADA e a posição da OM prendem-se, essencialmente, com a não consideração expressa do direito que o médico tem de não facultar o acesso a elementos clínicos que, a serem conhecidos pelo doente, possam pôr em perigo a sua vida ou, de forma grave, a sua saúde. Quer a Lei de Informação da Saúde (n.º 2 do art.º 3.º), quer a lei penal (art.º 157.º do C. Penal) acolhem esta realidade e salvaguardam-na. 16

17. Quanto às notas pessoais, o n.º 2 do art.º 3.º da LADA, refere expressamente que aquelas não se consideram documentos administrativos, pelo que não ficam acessíveis aos interessados. • Relativamente ao acesso do doente a informações de saúde referentes a terceiros, ainda que tais elementos estejam no seu processo clínico, a LADA (n.º 5 do art.º 6.º) prevê a possibilidade de acesso, desde que exista autorização do terceiro a quem os dados respeitam ou seja demonstrada uma inequívoca relevância do acesso, segundo o princípio da proporcionalidade.

18. Conclusões • Uniformização do sistema de acesso, mantendo a intermediação médica no acesso ao processo clínico tendo em conta que é o médico que sabe interpretar e explicar os elementos clínicos, sem prejuízo de todas as restrições que ficaram defendidas; • O processo clínico não deve ser considerado um documento administrativo, antes devendo ficar submetido a um regime único, aplicável a toda a actividade médica, independentemente da caracterização da entidade para quem o médico trabalha.