Révision ECN ORL

1. Révision ECN ORL stephane.hans@egp.aphp.fr Faculté Paris Descartes - HEGP 2012

2. OtologieVertiges

3. Surdités Surdité deTransmission : le plus souvent surdité légère ou moyenne Atteinte : conduite auditif externe, tympan, oreille moyenne Surdité dePerception : Atteinte : Cochlée, voies auditives, cortex : surdité légère à profonde Endocochléaire, rétrocochléaire

4. Surdités Examen clinique, antécédent (+++) Vestibulaire, neurologique Otoscopie : CAE, Tympan Acoumétrie : diapason calibré : conduction aérienne et osseuse (Weber et Rinne)

5. Surdité Examens complémentaires Audiométrie tonale et vocale Tympanométrie Réflexe stapédien Potentiels évoqués auditifs précoces du tronc cérébral Scanner : Oreille externe et oreille moyenne IRM : Surdités rétrococléaires : Neurinome +++

6. Surdité de transmission Unilatérale Bouchon Otite moyenne aigüe +++ Otite séreuse +++ Otites chroniques, Choléstéatome +++ Otospongiose +++ Traumatisme +++ Congénitale Bilatérale Otites chroniques, Choléstéatome Otospongiose Traumatisme

7. Surdité de perception Unilatérale Surdité brusque +++ Neurinome +++ Ménière +++ Post-traumatique Bilatérale Presbyacousie +++ Toxique Professionnelle Post-traumatique Ménière

8. Otites chroniques Physiopathologie? Trompe d’Eustache, Otites chroniques Otite séreuse Choléstéatome Rechercher foyers infectieux : fosses nasales, sinus,cavum Otorrhée +++, autres signes… Diagnostic : Otoscopie +++ perforation Surdité de transmission Si squames blanchâtres : épiderme : choléstéatome

9. Otites chroniques Scanner +++ Traitement Otites chroniques : chirurgie (et/ou appareillage) Choléstéatome : complications +++ Chirurgie

10. Otospongiose Dystrophie labyrinthe osseux : platine-étrier +++ Surdité de transmission progressive puis Surdité Mixte Héréditaire, 2F/1M, puberté, grossesse Tympans normaux +++ Surdité de transmission uni parfois bilatérale, Surdité Mixte Audiogramme +++ Scanner TTT : chirurgical ou appareillage

11. Vertiges Atcd +++ Interrogatoire : éliminer ce qui n’est pas un vertige +++ Signes auditifs et vestibulaires : labyrinthe Perte de connaissance, signes neuro… : non HypoTA ortho, Trouble du rythme, malaise vagal, hypoglycémie+++, psy Examen clinique Nystagmus +++ (lunette de Frenzel) Statiques : Romberg et index Dynamiques : Marche en étoile et piétinement aveugle Si tous les signes dans le même sens : Syndrome vestibulaire complet et harmonieux vertige périphérique Labyrinthe S incomplet dysharmonieux (signes neuro +++) : vertige central neuro IRM

12. Vertiges Examen clinique Otoscopie +++ normale sauf choléstéatome, zona Acoumétrie : Surdité de transmission? Perception? TA et pouls +++ Neurologique : III, IV, VI, V, VII… Examens complémentaires si vertiges vrais Audiométrie tonale et vocale Tympanométrie ENG, VNG, tests caloriques PEA : (neurinome), SEP Scanner : Oreille Moyenne : choléstéatome IRM : Neurinome, SEP

13. VPPB Le plus fréquent Vertige violent +++ position de la tête +++ quelques secondes Position particulière de la tête Signes neuro-végétatifs +++ Pas de signe auditif Nystagmus +++ Pas d’ex complémentaires sauf VNG TTT Kiné vestibulaire +++

14. Maladie de Ménière Hydrops endo labyrinthique, Physiopathalogie? Surdité + Acouphènes + Vertiges intenses Terrain particulier : Migraines Aura : Aggravation acouphènes, plénitude Examens complémentaires : surdité de perception TTT Crise : symptomatiques : repos isolement, antivertigineux Tanganil, anxiolytiques Fond : soutient psychologique, antivertigineux, hygiène de vie… Destruction du vestibule par injection antibiotique à travers le tympan (mais risque atteinte audition) Chirurgie : Ménière très invalidant : neurectomie vestibulaire (>90%)

15. Neurinome Tumeur bénigne 300/an Diagnostic précoce : autour de 50 ans Conduit Auditif Interne : branche vestibulaire +++ puis APC et cervelet Signes auditifs +++ et vestibulaires + (troubles de l’équilibre) Acouphènes Parfois Surdité brusque +++ Signes neurologiques si atteinte APC… V, VII, puis X, XI, XII Audiogramme : Surdité Perception surtout unilatérale PEA Epreuves vestibulaires : aréflexie IRM gadolinium +++ TTT : chirurgie ou gammaknife (surveillance)

16. Syndrome de Wallenberg Ischémie artère de la fossette latérale du bulbe Grand vertige : faux syndrome vestibulaire périphérique Hémi-syndrome cérébelleux ipsilatéral à la lésion Claude Bernard Horner ipsilatéral Anesthésies dissociée thermique et douloureuse ipsi au niveau de la face et controlatérale au niveau des membres et du corps Paralysies ipsi voile, pharynx, larynx

17. Cancérologie

18. Cancer des VADS Sujets masculins (90%) : 55 – 65 ans Facteurs de risque : Alcool, Tabac Nouveaux facteurs de risque : HPV (++) Histologie : carcinome épidermoïde invasif Signes cliniques : Rien de spécifiques sauf dysphonie > 1mois : Cancer du larynx Se méfier de l’otalgie +++ Examen clinique avec nasofibroscopie des VADS et palpation cervicale

19. Cancers des VADS Endoscopie des VADS Biopsies, histologie (+++), schéma daté de la lésion Rechercher localisation synchrone des VADS, pulmonaire et oesophagienne Fibroscopie oesophagienne Scanner cervical et thoracique Injection de produit de contraste, coupes axiales et coronales pour le T et le N IRM avec injection de gadolinium pour le T et N

20. Cancer des VADS Tep-scan au FDG Stade avancé 3 et 4, adénopathies métastatiques Pour rechercher : localisations synchrones et secondaires Bilan pré thérapeutique et facteurs de comorbidité

21. Cancer des VADS • BPCO (tabac) • Artérite, insuffisance coronarienne (tabac) • Diabète • Reflux gastro-oesophagien • Insuffisance hépatocellulaire (alcool) • Neuropathie périphérique (alcool) • Encéphalopathie (alcool)

22. TraitementRéunion de Concertation Pluridisciplinaire • Soit chirurgie soit radiothérapie et actuellement radio-chimiothérapie concomitante • Traitement du site T et N +++ sauf T1 corde vocal • Radio-chimiothérapie concomitante : 70 Gy T et N • Si option chirurgicale : T et N • Radiothérapie post-opératoire discutée surtout si envahissement N+ et RC+, 50 Gy à 70 Gy

23. Stade avancé Radio-chimiothérapie concomitante Radiothérapie + thérapie ciblée Bonner et al, N Engl J Med 2006 Chimiothérapie d’induction Posner MR et al, N Engl J Med 2007 Vermoken JB et al, N Engl J Med 2007

24. Traitementexemple :T3 et T4 larynx et pharynx Protocole de préservation d’organe Afin d’éviter la laryngectomie totale étendue Chimiothérapie d’induction associant sels de platine et 5 FU et docétaxel. Si bon répondeurs : Radio-chimiothérapie concomittante sur les sites T et N. Si non répondeurs : Laryngectomie totale avec réhabilitation vocale par un implant phonatoire et évidements bilatéraux et radio-chimiothérapie) complémentaire post-opératoire.

25. Stade précoce Chirurgie en première intention sur le T et le N (sauf Corde vocale : pas de chirurgie sur le N) (Pour garder la radiothérapie pour localisation métachrone) Ou Radio-chimiothérapie concomitante (T et N)

26. Adénopathies cervicales métastatiques Pas de biopsies mais ponction cytologique +++ Recherche porte d’entrée : Endoscopie, Tep-scanner Scanner cervico-thoracique : rechercher autres adénopathies

27. Aires ganglionnaires • NO - N1 : évidement sélectif • N2 - N3 : évidement radical • Uni ou bilatéral en fonction de la topographie de la tumeur

28. Surveillance Consultations ORL avec nasofibroscopie et palpation cervicale Examen complémentaires ne sont demandés que si suspicion d’échec local et/ou complications (ex : ostéoradionécrose) et/ou localisations métachrone et/ou secondaires. Discuter Scanner ou IRM (voir Tep-scanner) à 3 mois post thérapeutique pour avoir une imagerie de référence post-thérapeutique Radiographie pulmonaire 1 fois par an?

29. Qualité de vie +++ Evaluer les séquelles esthétiques et les douleurs, Rééducation des troubles de la déglutition, de la voix et respiratoires Sevrage des intoxications Prise en charge psychologique Réinsertion professionnelle

30. Si métastases Traitement antalgique et consultations spécialisées en anti-douleurs Radiothérapie sur métastases osseuses Discuter gastrostomie d’alimentation Prise en charge psychologique Discussion avec le patient et sa famille (en fonction des croyances religieuses…) pour le choix du traitement palliatif

31. Cancer du Cavum Ethnie : chine du sud, pourtour méditerranée , sujet jeune Histologie : UCNT +++ (diagnostic différentiel : lymphome) Sérologie EBV Signes : rhinologique + otologique + neurologique (paires crâniennes névralgie 2aire) + adénopathies cervicales et rétropharyngées • Endoscopie sous AG, cavoscopie et biopsies de la tumeur pour examen histopathologique, analyse de l'extension de la tumeur avec schéma daté du site tumoral et des adénopathies cervicales. • Scanner avec injection de produit de contraste systématique (en l’absence de contre-indication), en coupes axiales et coronales : atteinte de la base du crâne (os) et bilan des adénopathies cervicales. • IRM pour évaluer l'extension tumorale (muscles) aux espaces parapharyngés et à la fosse infratemporale.

32. Examens complémentaires • Dosages des anticorps anti -EA, VCA et EBNA : pour la surveillance et non pour le diagnostic (+++) • Tep-scanner au FDG : recherche de métastases (+++) • Evaluer la comorbidité : fonctions pulmonaires, cardiaques, rénales, hépatiques • Bilan pré-anesthésique

33. Traitement • Chimiothérapie pour la majorité des auteurs soit d’induction, soit concomitante soit les deux • Radiochimiothérapie concomitante > Radiothérapie exclusive (70 Gy) sur le site tumoral et les aires ganglionnaires • Chirurgie : réservée à la non stérilisation des aires ganglionnaires après radiothérapie.

34. Surveillance • Consultation avec nasofibroscopie pour visualiser le site tumoral et palpation des aires ganglionnaires • Discuter Scanner ou IRM 3 mois post thérapeutique • Scanner, IRM et Pet-scan si point d’appel : recherche d'une récidive au niveau du site tumoral et des aires ganglionnaires, complication à type d'ostéoradionécrose de la base du crâne • Dosage des anticorps anti-EBV • Recherche de métastases à distance si point d’appel

35. Cancer de l’ethmoïde Sujet masculin > 60ans, ébéniste Histologie : adénocarcinome Maladie professionnelle +++ Signes : rhinologiques ++ (puis oph, neuro) pas de N Endoscopie sous AG, biopsies de la tumeur pour examen histopathologique, analyse de l'extension de la tumeur avec schéma daté du site tumoral. Scanner avec injection de produit de contraste systématique (en l’absence de contre-indication), en coupes axiales et coronales : atteinte de la base du crâne (os). IRM pour évaluer l'extension tumorale méninges / cerveau.

36. Cancer de l’ethmoïde Si possible : chirurgie au mieux double équipe neurochirurgie et ORL puis radiothérapie Si non : radiothérapie sur le T

37. Cancers de la thyroïde • Papillaire 80 %, vésiculaire (folliculaire) 10%, anaplasique 5%, médullaire 5% (NEM) • Antécédent de radiothérapie +++ • Femme > Homme • Nodule isolé + adp, adp, goître avec 1 nodule (rare) • PR, dysphagie, dyspnée, adp, dureté • Bio : TSH, T4, thyroglobuline, thyrocalcitonine • Scinti : 10 % des nodules froids • Echo et cytoponction sous guidage écho : bénin, suspect, malin • Rx thorax, écho hépatique • TTT : chirurgie : thyroidectomie totale, évidement récurrentiel systématique (évidement du compartiment central) • Evidement II, III, IV systématique si N>0 • IRAthérapie • Pronostic : sujet jeune et âgé, sujet masculin, Envahissement capsule mais pas adp

38. Cancers des glandes salivaires • Parotide < sous mandibulaire < accessoires • Carcinome adénoïde kystique, muco-épidermoïde, adénocarcinome • Nodule : PFP, douleurs, fixité, adp • IRM, ponction cyto sous échographie • Chirurgie conservatrice du nerf VII pour parotide, • Conservatrice VII, XII et lingual pour glande sous mandibulaire • Radiothérapie post-op : pas de consensus, grade élevé, tumeurs volumes, limites de résection, adp…