IBZ 3. godina Medicine is a science of uncertainty and an art of probability . Sir William Osler

1. IBZ 3. godina Medicine is a science of uncertainty and an art of probability. Sir WilliamOsler

2. Medicina utemeljena na dokazima Ovo je nova paradigma!

3. Svrha • Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta? • Elementi kliničke odluke:

4. Problem • ArchieCochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na: • ad hocselekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature • mišljenju eksperata • Ili pak najgore na pokušaju i pogrješci.”

5. Zašto se to događa? • Jaz između istraživanja i kliničke prakse. • Kliničari NISU SVJESNI rezultata većineobjavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju kvalitetu tih rezultata. • Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

6. Dajte nam alat! Kliničari trebaju alat: na temelju kojega mogu prosuditi ishode pojedinih istraživanja, 2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova. Alat – medicina utemeljena na dokazima ili EBM (evidencebased medicine)

7. Medicina zasnovana na dokazima Savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućeg dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

8. Spaliteudžbenike! David Sackett, otac EBM

9. Dva temeljna načela: • Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja. • Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

10. Izvori kliničke izvrsnosti • Osobno znanje liječnika • Kliničko iskustvo • Suradnja s kolegama • Alati medicine zasnovane na dokazima: • standardni operativni postupci • protokoli • smjernice • algoritmi • trenutni najbolji dokazi iz literature

11. Značajke dobrih izvora informacija • valjanost(sadrže kvalitetne podatke) • relevantnost(klinički su primjenjivi) • obuhvatnost (sadrži podatke o koristima i štetama svih mogućih intervencija) • pristupačnost (može se brzo i jednostavno koristiti)

12. Standardni operativni postupak (SOP) • Službene, detaljne, pisane upute radi ostvarivanja jednoobrazne provedbe u određenim situacijama • Korisne su jer smanjuju radni napor, poboljšavaju usporedivost podataka i stvaraju osnovu za pravnu zaštitu • Primjer – SOP za medicinske postupke i evakuaciju Hrvatskog centra za razminiranje

13. Protokol • Podrobne, specifične upute za određenu kliničku odluku • Mogu imati pravnu težinu • Različite vrste protokola: za terapiju, postupke, premještaje i klinička ispitivanja

14. Smjernice • Opisuju spektar općenito prihvatljivih pristupa u dijagnozi, liječenju i prevenciji određenih bolesti i stanja • Nastaju kao stručni konsenzus nakon podrobnog pregleda i procjene dostupnih znanstvenih dokaza • Cilj im je poboljšati skrb o bolesniku • Primjeri: The National GuidelineClearinghouse (NGC) (www.guideline.gov); National Institute for Health andClinicalExcellence (NHS) (www.nice.org.uk)

15. Algoritam • Slijed kliničkih odluka u skrbi o pojedinom pacijentu • Često se prikazuje u obliku dijagrama toka • Cilj mu je poboljšati i standardizirati medicinsko odlučivanje u provedbi medicinske skrbi

17. 5,000? dnevno 1,500 dnevno 100dnevno Trenutno najbolji znanstveni dokazi iz literature Problem: preopterećenost informacijama Članaka godišnje

18. Hijerarhija izvora informacija za donošenje odluka zasnovanih na dokazima Računalni sustavi EBM udžbenici Sekundarne publikacije (EBM časopisi) Sustavni pregledi Izvorni znanstveni članci

19. Izvorni znanstveni članci • Znanstveni časopisi • Bibliografske baze podataka www.tripdatabase.com

20. Sustavni pregledi • CochraneDatabaseofSystematicReviews (CDSR) • Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)

21. Sekundarne publikacije (EBM časopisi) • Sustavno pretražuju relevantne medicinske časopise za objavljena metodološki pouzdana i klinički važna izvorna istraživanja • Njihove rezultate autori sekundarnih članaka kritički prosuđuju i prikazuju u obliku strukturiranih sažetaka • Većinom dostupni samo uz pretplatu: • ACP Journal Club(www.acpjc.org) • Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com) • Evidence-Based Mental Health(http://ebmh.bmjjournals.com) • Evidence-based Obstetrics and Gynecology • Besplatno dostupan (ali više ne i aktualan): • Bandolier(http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)

22. EBM udžbenici

23. Računalni sustavi • Integracija medicinskih dokaza i informacijske tehnologije • Sustavi za potporu u donošenju kliničke odluke

24. RAZINE DOKAZA N od 1 RCT Sustavni pregled RCT-a (sa ili bez meta-analize) Pojedinačni RCT Sustavni pregled opažajnih istraživanja Pojedinačno opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje) Fiziološka istraživanja Nesustavna klinička opažanja

25. MEDICINA UTEMELJENA NA DOKAZIMA • “Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza sa kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett Vrijednosti pacijenta Klinička praksa Najbolji istraživački dokaz

26. Što je EBM u praksi? • Kako postaviti kliničko pitanje • Naučiti kako tražiti odgovore • Koristiti odgovore za kliničku odluku

27. Što je EBM u praksi? • Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima • Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti • Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza • Korak 3: Brza kritička procjena dokaza • Korak 4: Primjena dokaza • Korak 5: Procjena djelotvornosti i učinkovitosti procesa