המלצות הועדה בנושא טיפול תרופתי במחלת אלצהיימר ודמנציות נוספות

1. המלצות הועדה בנושא טיפול תרופתי במחלת אלצהיימר ודמנציות נוספות Alois Alzheimer Auguste D. כנס ההסכמה- אוקטובר 2011

2. חברי הועדה לטיפול תרופתי • דר' זאב מינר- נוירולוג ורופא שיקום, מנהל מרפאה נוירוגריאטרית וזיכרון, מחלקת שיקום הדסה הר הצופים. • דר' אלכסנדר למברג- פסיכיאטר, אחראי על יחידה פסיכוגריאטרית במרכז לברה"נ ת"א-יפו. • דר' רמית רבונה- פסיכיאטרית , מנהלת מרפאת זכרון בבית חולים ע"ש שיבא, תל השומר. • דר' בת שבע פורת-כץ- מומחית לרפואה פנימית ולרפואה גריאטרית. גריאטרית מחוזית של מחוז תל אביב, משרד הבריאות. • דר' מיכאל אינספקטור- נוירולוג , מרפאה נוירולוגית , שירותי בריאות כללית, מרכז רפואי "זבולון" קרית ביאליק. • דר' אלכסנדר ספיר- גריאטר , גריאטר מחוזי, מנהל רפואי של יחידת טיפולי בית ומרכז גריאטרי מחוז המרכז, מכבי שירותי בריאות.

3. הקדמה • נוכחות של ליקוי קוגניטיבי מחייבת בירור מעמיק של הגורמים לירידה כולל שקילת כל הגורמים הרפואיים והתרופתיים היכולים לגרום או להחמיר את הירידה הקוגניטיבית. • בירור זה צריך להיעשות ע"י צוות המתמחה בבירור וטיפול בחולים עם ירידה קוגניטיבית. • הטיפול בחולים אלו יכלול בראשונה התייחסות לכל הגורמים הנ"ל ורק אחרי התייחסות לכל הגורמים הנ"ל ותיקון של ההפרעות שנמצאו תבוצע האבחנה של הסיבה לשיטיון על פי הקריטריונים המקובלים ויוחל טיפול בשיטיון (דמנציה) בהתאם לאבחנה הספציפית.

4. שיטת ההערכה של המחקרים * • דרגה I (Class I)- מחקר פרוספקטיבי מבוקר רנדומאלי ע"י הערכה סמויה באוכלוסיה מייצגת בעל כוח סטטיסטי מספק לענות על שאלת המחקר. • דרגה II (Class II)- מחקר פרוספקטיבי עם התאמה של בקרות עם הערכה סמויה באוכלוסיה מייצגת או מחקר מבוקר שאינו עומד בכל הקריטריונים לרמה I. • דרגה III – (Class III) –כל מחקר מבוקר אחר כולל מחקר עם בקרות היסטוריות או בקרה עצמית, באוכלוסיה מייצגת כאשר ההערכות אינן תלויות בסוג הטיפול. • דרגה IV – (Class IV)- מחקרים בלתי מבוקרים, סדרות חולים, תיאורי מקרה או דעה של מומחים. * Brainin M, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces--revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004 Sep;11(9):577-81

5. שיטת ההערכה של ההמלצות * • רמה A (Level A- effective) – ההמלצה מבוססת על מחקר מבוסס מדרגה I או 2 מחקרים מבוססים מדרגה II . • רמה B (Level B- Probable )- ההמלצה מבוססת על מחקר מבוסס היטב מדרגה II או הוכחה יוצאת דופן מדרגה III . • רמה C (Level C- Possible)- ההמלצה מבוססת על שני מחקרים מדרגה III * Brainin M, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces--revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004 Sep;11(9):577-81

6. הטיפול בירידה קוגניטיבית קלה (MCI) • באופן כללי עד היום לא הוכח שטיפול תרופתי כלשהו נמצא יעיל במניעת המעבר ממצב של MCI למצב של שיטיון. • מרבית המחקרים נעשו עד היום בסוג הקרוי AMNESTIC MCI והידע לגבי סוגים אחרים של MCI הינו מועט ביותר. • לאחרונה פורסמו קריטריונים חדשים לאבחון MCI ובהם הוכנסו סמנים ביולוגיים שמציאותם מעלה את הסיכון של חולה הלוקה בMCI להתדרדר למצב של שיטיון על רקע מחלת אלצהיימר ולכן יתכן והמלצתנו הרשומה למעלה תשתנה בהתאם.

7. מטרות הטיפול בשיטיון ותיאום ציפיות • קיימת חשיבות רבה בהגדרת מטרות הטיפול ביחד עם החולה והגורם המטפל תוך תיאום מטרות ריאליות. • ייצוב או הקטנת ההתדרדרות של- • התפקוד הקוגניטיבי • תפקודי יום יום • התפקוד התנהגותי • כמוכן תיתכן דחייה של הצורך באשפוז סיעודי. • שמירת איכות החיים של המטופל ושל משפחתו. • גם מניעה מתונה של התדרדרות הינה מטרה משמעותית בהתחשב במהלך המתדרדר באופן בלתי נמנע של מחלת אלצהיימר.

8. ניהול הטיפול התרופתי בחולי שטיון • התחלת טיפול בשיטיון תעשה מייד לאחר שאובחן שיטיון על ידי רופא המתמקצע באבחון וטיפול של חולי שיטיון מהמקצועות הבאים: פסיכיאטריה, גריאטריה או נוירולוגיה. • לפני התחלת הטיפול תעשה הערכה של חומרת השיטיון על פי מדדים קוגניטיביים, תפקודיים, התנהגותיים וגלובליים מקובלים. • המעקב אחרי יעילות הטיפול יעשה ע"י רופא המתמקצע בטיפול בחולי שיטיון בשיתוף עם רופא המשפחה המטפל תוך שימוש במדדים המקובלים שנעשו לפני התחלת הטיפול. • הפסקת הטיפול תעשה ע"י רופא המתמקצע בטיפול בחולי שיטיון בשיתוף עם רופא המשפחה המטפל במידה והרופא אינו חושב שהטיפול הוא עדיין לטובתו של המטופל או במידה ויש תופעות לוואי קשות.

9. סוגי טיפולים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר • מעכבי אצטילכולין אסטראז הינם הקו הראשון בטיפול סימפטומטי בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר • קיימת המלצה מרמה A המבוססת על מעל 10 מאמרים מדרגהI שהטיפול במעכבי אצטילכולין אסטראז משפר את התפקוד הקוגניטיבי של חולים עם מחלת אלצהיימר בחומרה קלה עד בינונית לתקופה של 6 חודשים. • מספר מחקרים מבוקרים הראו יתרון מסוים בטיפול גם לאחר 1-2 שנים וכמוכן קיימים נתונים שהתקבלו ממחקרים בלתי מבוקרים שנמשכו עד 4-5 שנים על יעילות בקבוצה המטופלת בהשוואה למהלך הטבעי של המחלה. • לגבי חולים במצב מתקדם (MMSE < 10), קיימת המלצה מרמה B המבוססת על שני מחקרים מדרגה II עם DONEPEZIL במינון של 10 מג' שהראו יעילות של התרופה לתקופה של6 חודשים תוך שימוש במדד ה SIB.

10. סוגי טיפולים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר • Memantine - קיימת המלצה מרמה A על פי 2 מחקרים מדרגה I לטיפול ב Memantine למשך 6 חודשים בחולים עם מחלת אלצהיימר בינונית עד קשה. • לגבי חולים עם מחלת אלצהיימר בצורה קלה, הרי שיש המלצה מרמה B על פי מחקר אחד מדרגה I שאין יעילות לטיפול ב Memantine בחולים אלו. • לגבי תרופות נוגדות דלקת ממשפחת ה NSAIDS, ויטמינים כמו ויטמין E , ויטמין B12 וויטמינים אחרים, ג'ינקו –בילובה (EGb761), מעכבי MAO-BSelgelin) ), סטטינים, תחליפי הורמונים, תרופות נאוטרופיות (Piracetam), צרבלרוליזין, דימבון קיימת המלצה מרמהAשאין להם יעילות כטיפול במחלת אלצהיימר.

11. מדדים נוספים להערכה של השפעת הטיפולים בשיטיון על רקע מחלת אלצהיימר • השפעה על תוחלת החיים • השפעה על דחית האשפוז הסיעודי • ההשפעה על הנטל הכלכלי של מחלת אלצהיימר • השפעה על איכות החיים של המטפל (caregiver)

12. טיפול בשיטיון שאינו בשל מחלת אלצהיימר • שיטיון וסקולרי – Vascular Dementia • איזון מרבי של גורמי הסיכון הוסקולאריים • שיטיון מעורב- Mixed Dementia • כמו מחלת אלצהיימר • שיטיון על רקע מחלת פרקינסון • המלצה ברמה Aהמבוססת על מחקר אחד בדרגה I ליעילות מתונה אך בעלת מובהקות סטטיסטית של מעכבי אצטילכולין אסטראז. • שיטיון עם גופיפי לוי DLBD)) • המלצה מרמה A ליעילות מעכבי אצטילכולין אסטראז על פי מחקר אחד מדרגה I וכן מספר מחקרים נוספים מדרגה II ו III. • לגביMemantine יש המלצה מרמה B ליעילות מסוימת על פי מחקר אחד מדרגה II • שיטיון פרונטוטמפורלי (FTD ) • קיימת המלצה מרמה C המבוססת על מטא-אנליזה ליעילות תרופות ממשפחת ה SSRI או SNRI.

13. טיפול בתופעות נפשית של שיטיון (BPSD) • טיפול בהפרעות התנהגותיות של שיטיון מחייב אבחון מעמיק קוגניטיבי, התנהגותי ורפואי שינוהל ע"י רופא המתמקצע בטיפול בחולי שיטיון מהמקצועות הבאים: פסיכיאטר או נוירולוג או גריאטר בשיתוף עם רופא המשפחה. • הגישה הטיפולית צריכה לקחת בחשבון את הסימפטומים, חומרתם והשלכותיהם על המטופל והמטפלים, יש "לתפור את הטיפול" עבור החולה וסביבתו. • יש להעדיף הימנעות מטיפול תרופתי ולהתחיל מהתערבויות התנהגותיות וחינוכיות של המשפחה. • לפני התחלת טיפול, יש לשלול כל מחלה נלוות כגון זיהום ו/או טיפול תרופתי אחר כגורם להפרעה ההתנהגותית. • יש ליידע את הסביבה לגבי תופעות לוואי אפשריות של הטיפול התרופתי ולקבל החלטה משותפת תוך שקילת סיכון מול תועלת. • יש להתחיל טיפול תרופתי עם מינונים נמוכים ולבצע מעקב מרפאתי מסודר לאיתור תופעות לוואי.

14. טיפול בתופעות נפשית של שיטיון (BPSD)- תרופות • תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות- יעילות מסוימת לטווח קצר (עד 12 שבועות), יש להיזהר בחולים עם DLBD. • תרופות נוגדות דיכאון- יעילות מסוימת בהפחתת אגיטציה. • מעכבי אצטילכולין אסטראז- ירידה מסוימת בתסמינים ההתנהגותיים כפי שנמדדו באמצעות מדד ה NPI. • Memantine- השפעה מיטיבה על אגיטציה, נטייה לתוקפנות ולפסיכוזיס בחולי שיטיון ברמה בינונית עד קשה.

15. סיכום • למרות שקיימים טיפולים סימפטומטיים לשיטיון עדיין אין בידינו טיפול המרפא או דוחה את המחלה בשלבים הראשוניים. • מקובל להניח שגם דחייה או עצירה של המחלה ל 5 שנים בלבד, תהיה לה משמעות ניכרת על מהלך המחלה ועל הנזק הרפואי והכלכלי שלה. • הטיפול התרופתי הינו רק חלק קטן מהטיפול בחולה ובמשפחתו וקיימת חשיבות רבה למערכות תמיכה רבות הכוללות מעונות יום, מועדונים, טיפולי בית, קבוצות תמיכה וטיפולים נוספים.