Hypertensie: geen, goede, of betere medicatie?

1. Hypertensie:geen, goede, of betere medicatie? Richard Koopmans Internist AzM 4 oktober 2007

2. Waar ga ik het over hebben? • Waarom - en hoe - behandelen we hoge RR • Wat zijn de redenen om te kiezen voor een bepaald anti-hypertensivum • Welke medicijnen moet je zeker niet gebruiken in de zwangerschap en wat zijn daarvan de risico’s • Hoe zit het met calcium-antagonisten

3. SUNSET studie: wie hebben er hypertensie in Nederland?

4. Indicatie tabel bloeddruk en cholesterol

5. Anti-hypertensiva • Beta-blokkers: bv metoprolol • Diuretica: bv HCl thiazide • Calcium-antagonisten: bv nifedipine • ACE-remmers: bv lisinopril • AT1-R blokkers: bv losartan

6. Cochrane review over hypertensie in de zwangerschap

8. 46 trials (4282 vrouwen)conclusies: • Anti-hypertensiva versus placebo: 50% lager risico op ernstige hypertensie, maar (pre-) eclampsie en gezondheid van de baby maakt niet uit

10. 24 trials (2949 vrouwen) conclusies: • Calcium blokkers – hydralazine: CCA verlagen RR beter • Ketanserine – hydralazine: hydralazine verlaagt RR beter • Labetolol – diazoxide: labetolol geeft meer hypotensie

12. Indeling FK A - veelgebruikt, geen schade aan foetus B - weinig gebruikt, geen schade (B1-B3: is er bij dieren relevante schade?) C - niet teratogeen, maar farmacologische effect is schadelijk D - teratogeen, apart vermelden of ook farmacologisch effect schadelijk

13. Indeling van risico uit Farmacotherapeutisch Kompas • Lastig voor de praktijk, gaat er vanuit dat je vrijwel altijd medicatie moet vermijden • Reden: hoe wordt onze kennis verkregen van teratogeniciteit? • Dit leidt tot erg veel onzekerheid, niet alleen in NL

14. Schadelijke werking op de foetus • Misvormingen (teratogeen) • Farmacologische effecten (apneu, uterus-contracties, bradycardie, etc) • Belangrijk: hoe groot is het risico tov controle = vrouwen die niets of een ander anti-hypertensivum gebruiken

15. Anti-hypertensiva • Beta-blokkers: bv metoprolol C • Diuretica: bv HCl thiazide C • Calcium-antagonisten: bv nifedipine B3 • ACE-remmers: bv lisinopril B3 • AT1-R blokkers: bv losartan D

16. Tweede keusanti-hypertensiva • Alpha-blokkers: bv hydralazine B3 • Centraal werkende middelen: bv alpha-methyldopa A • Alpha- + beta-blokkers: labetolol C

17. Case-control studie (en cohort) • Je zoekt mensen met de aandoeningen (bv een vrouw die een kind met een hartafwijking heeft) en vergelijkt met een vrouw die een gezond kind heeft gekregen (confounder=ziekte!) • Of je zoekt een groep vrouwen die een middel hebben genomen en vergelijkt ze met een groep die het middel niet hebben genomen

18. COHORT STUDIE

19. Risk of Major Congenital Malformations among Study Infants According to Fetal Exposure to Antihypertensive Medications during the First Trimester Alone % cong afw 7% 2% 2.5% Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

20. Onderzoek over calcium antagonisten

21. COHORT STUDIE

22. Birth defects 2/66 0/72

23. CASE-CONTROL STUDIE

25. Maand 1 Maand 2-3 Maand 4-9 Totaal OR 0.8-2.6 OR 0.9-2.2 OR 1.0-1.2 OR 1.0-1.3 Wat kwam er uit?

26. Conclusie • Blijf terughoudend met medicatie • Maak als het wel moet een realistische risicoafweging • Calcium antagonisten, met name nifedipine, gelden als relatief veilig

28. Chronische milde hypertensie- buiten de zwangerschap • 10-jaars risico op hartinfarct en beroerte • Samenstelsel van RR, cholesterol, roken, DM, etc • Jonge vrouwen hebben laag risico

29. Alternative Analyses of Risk of Major Congenital Malformations among Study Infants with Fetal Exposure to ACE Inhibitors during the First Trimester Alone Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

30. Characteristics of Infants Born with Major Malformations after Fetal Exposure to ACE Inhibitors during the First Trimester Alone Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

31. Distribution of Maternal Characteristics According to the Presence or Absence of Fetal Exposure to Antihypertensive Medications during the First Trimester Alone Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

33. Dus: chronische milde hypertensie in de zwangerschap • Behoeft op zich misschien geen behandeling, maar: • Meer risico op ernstige hypertensie met complicaties in de zwangerschap als je de chronische hypertensie niet behandelt???? • Als dat zo is: welke behandeling (welk medicament) vermindert dat risico?

34. Wat bepaalt onderscheid 1e en 2e keus? • Is er lange termijn-onderzoek dat aantoont dat een behandelde groep na jaren behandelen minder CVA’s en hartinfarcten krijgt? • Daarbij spelen bijwerkingen een zekeren rol, want die bepalen de therapietrouw • De 1e keus middelen zijn even effectief, maar verschillen in bijwerkingen

35. Rates of Hospitalization among Pregnant Women with Severe Nausea and Vomiting and Numbers of Prescriptions for Bendectin and Diclectin in North America, 1979 through 1989 Koren G et al. N Engl J Med 1998;338:1128-1137

36. Indeling kwaliteit studies • RCT • Cohort studie • Case-control studie • Case-report

37. Case-report • Vooral goed bij aandoeningen die zeer zeldzaam zijn • Bv focomelie • Kan niet een geringe verhoging van het risico aantonen • Bv lastig bij 2x verhoogd risico op hartafwijkingen (basisrisico circa 1%)