1 / 27

Нутритивная поддержка в нейрореанимации

Нутритивная поддержка в нейрореанимации. проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П., Красноярский государственный медицинский университет 2010 г.

dulcea
Download Presentation

Нутритивная поддержка в нейрореанимации

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Нутритивная поддержка в нейрореанимации проф., академик РАЕН НАЗАРОВ И.П., Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

  2. Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная)состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза

  3. Bacteremia Другие SIRS Фунгемия Инфекция Травма Сепсис паразитемия Ожоги Виремия Другие Панкреатит

  4. Метаболическая составляющая ССВО • Скорость обменных процессов • Потребление кислорода • Окисление глюкозы  • Распад мышечного и висцерального пула белка • Синтезе белков острой фазы  • Кетогенез  • Липолиз

  5. Гиперметаболизм+Гиперкатаболизм-:-Белково-энергетическая недостаточность-:-Питательная недостаточность (анорексия)МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯпри ССВО (SIRS)

  6. Эпидемиология нутритивной недостаточности в ОРИТ • Колебания параметра- от 43% до 100 % • Критерии оценки: ИМР, дефицит ИМТ, альбумин, трансферин, преальбумин, лимфоциты, «тощая масса» • ПОН и органные дисфункции у взрослых и в педиатрии –до 90 % (ФС Галеев, РХ Гизатуллин, Уфа, 2000) • Токсикология- отравления прижигающими жидкостями – более 80 % ( ВГ Сенцов,ИН Лейдерман,Екатеринбург) • Онкохирургия ЖКТ –до 70 % ( НН Моисеенко, Новосибирск, 2002) • Хирургическая реанимация- до 85 % (FB Cerra, 1995) • Термическая травма – более 90 % ( Н Насонова,Екатеринбург,А.Матвиенко,С-Петербург2001) • Тяжелые пневмонии – 30 % (А.Горелов, С-Петербург.2001) • Поливалентная реанимационная группа 43% (Giner ,1996) • Хирургическая реанимация- 100 % (Huang,2000)

  7. Последствия НН в ОРИТ • Развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений • Нозокомиальная инфекция ( пневмонии, уроинфекция, синуиты) • Вторичная полиорганная недостаточность· • Длительная искусственная вентиляция легких • Увеличение расхода лекарственных препаратов и расходных материалов • Увеличение расхода препаратов крови • Длительное пребывание в ОРИТ • Увеличение реанимационной летальности ·  (Костюченко АЛ,1996,Луфт ВМ, 2000-2002, Шестопалов АЕ,1996R.Barton, 1994, F Cerra, 1992, J Takala, 1995,)

  8. Нутритивная (нутриционная)поддержка • Различные методы и технологии доставки макро и микронутриентов в организм больного , отличные от обычного приема пищи • Энтеральное • Парентеральное • Фармакологическое

  9. Основные принципы коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма при генерализации воспаления • Основное условие- коррекция грубой гиповолемии и метаболического ацидоза ! • Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 часов) • -Адекватность по потребности в энергии и белке • -Раннее энтеральное питание с оптимальным доступом ( тонкая кишка) • -Максимальная адаптация схемы к структуре органной дисфункции • -Смешанный характер в первые 3-4 суток • Использование фармаконутриентов

  10. Снижение перфузии, образование сладжей в капиллярах ГИПОКСИЯ в зонах сниженной перфузии Прогрессирующие расстройства микроциркуляции Патофизиология некомпенсированной гиповолемии Некомпенсированная гиповолемия Регионарный и системный АЦИДОЗ Активация свертывающей системы ПОН и смерть

  11. Коллоиды • Очевидны преимущества гидрокисэтикрахмалов 6 и 10 % (Инфукол, Гемохе с, ХАЭС-стерил) • Не доказаны преимущества крахмалов перед Гелофузином • Использование декстранов должно быть уменьшено до минимума – осложнения на госпитальном этапе

  12. Сравнительная характеристика кристаллоидных плазмозаменителей

  13. Кристаллоиды-тактика • Наличие регионарного или системного ацидоза диктует выбор раствора со следующими свойствами: • Максимально близкого по составу к плазме • С максимальной буферной емкостью • Глюкоза 5% и натрия хлорид 0,9%= НЕ ПОКАЗАНЫ !

  14. Доказательная медицина и нутритивная поддержка- работы 1 и 2 уровня • Сокращение частоты нозокомиальных (госпитальных) пневмоний на 20-25 % • Сокращение частоты раневых инфекций- 15-40 % • Сокращение сроков пребывания в ОРИТ на 3-4 суток • Сокращение сроков пребывания в стационаре на 25 % • Сокращение расхода препаратов крови на 15-30 % • Снижение послеоперационной и реанимационной летальности на 8-15 % (ожоги, политравма, ЧМТ, тяжелый ССВО, ПОН)

  15. Что мешает переходить от теории к практике? • Кто должен начинать поддержку? • Когда нужно начинать? • Как оценивать потребности- сколько нужно? • Чем обеспечивать организм- смеси и растворы? • Как оценивать эффективность поддержки? • Профилактика осложнений

  16. Что мешает в реальной жизни ? • Нет преемственности между хирургами и реаниматологами (85%) • Нерациональное использование сред для проведения НП ( 74 %) • Отсутствие диагностики нутритивной недостаточности (89%) • Нет прогноза риска оперативного вмешательства (100%) • Предоперационная НП отсутствует (100%) ( профессор Луфт ВМ, 2001)

  17. Начало энтерального введения питательной смеси в первые 24-36 часов после операции или поступления в блок ИТ Новый подход Немедленное первые 6 часов Раннее-первые 24 часа Позднее-через 24 часа (профессор З.Задак (Чехия) Когда начинать ?

  18. Раннее n=38 Возраст (18-49) ISS=34,5±3,23 По Глазго < 8 баллов Начало через 24 часа Назогастрально 100% Нутризон Стандарт Энергопотребность 2200 ±160 kkal\сутки Позднее n=50 Возраст (16-52) По Глазго < 8 баллов ISS=36,6 ±1,35 Начало через72 часа Назогастрально 100 % Нутризон Стандарт Энергопотребность 2330 ±245 kkal\сутки Раннеevs позднее ЭП при ЧМТ(УГМА, ОКБ № 1 , г.Екатеринбург, 2000-2002)

  19. Антикатаболический эффект

  20. Понятие об адекватности нутритивной поддержки • 1 г азота= 6.26 г белка • Соотношение ккал\азот 1:110-150 • 1 литр энтеральной смеси это • -Стандарт- 1000 ккал и 40 г белка • -Энергия- 1000 ккал и 60 г белка • 1 литр 10 % р-р аминокислот =100 г • 1 литр 5 % р-ра аминокислот = 50 г

  21. «Не стоит более вопрос кормить или не кормить больного. Как и чем кормить-вот вопрос.»Арвид Вретлинд

  22. Последствия микробной контаминации энтеральных смесей • Диарея, рвота, паралитический илеус • Колонизация ЖКТ патогенной флорой • Пневмония, трахеобронхиты • Септические состояния • Длительное нахождение в ОРИТ • Высокие затраты на лечение • Повышение уровня летальности

  23. Группы риска при возникновении микробной контаминации • Больные с острым инфекционным процессом, получающие антибиотики • Критические состояния • Онкологические больные • Пациенты с иммунодефицитом • Получающие антациды • При внутрикишечном введении смеси • Ожоговые больные • Недоношенные • Травматологические больные на длительной нутритивной поддержке • Истощенные больные

  24. Методология поддержки-оценка эффективности образование стресс язв парез ЖКТ частота инфекций тяжесть ПОН койко-день в стационаре экономически менее затратно острая и отсроченная летальность

  25. РЕЗЮМЕ • За проведение нутритивной поддержки отвечает лечащий врач • Группы нутритивной поддержки при крупных клиниках • СОЮЗ хирурга и реаниматолога!!! • Разумная стандартизация- протоколы ЭЗ и ПП • Медицинский аудит- кто ответит , если больного не кормят или кормят недостаточно??? • Контроль волемии, оксигенации, органного протезирования- условия успеха

  26. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !

More Related