Juni 2001 gavs uppdraget till de regionala medicinska sektorsråden om vertikala prioriteringar

1. Juni 2001 gavs uppdraget till de regionala medicinska sektorsråden om vertikala prioriteringar • "Uppdrag Granskning” - Revidering av sektorsrådens vertikala prioriteringsunderlag gavs 2003-10-15. Slutfört 2004-02-28 • Förslag till inriktningsdokument- Principer för prioriteringsarbetet i regionen- från vertikala till horisontella prioriteringar: • Remiss till hälso- och sjukvårdsnämnder, övriga sjukvårdsnämnder och kommittéer, regionala patient- /handikapp-/pensionärsorganisationer och synpunkter från förvaltningschefer och sektorsråden inlämnades 2004-06-14

2. Inlämning av särskilt uppdrag kring strukturarbetet 2004-01-15Inlämning av reviderad vertikal prioritering enligtprioriteringsuppdraget2004-02-29 • lämning av ST-uppdraget del 2 (underlag för strategi och fortsatt strukturplanering) 2004-05-15 • Inlämning av särskilt uppdrag kring strukturarbetet • 2004-01-15 • Inlämning av reviderad vertikal prioritering enligt • prioriteringsuppdraget • 2004-02-29 • Inlämning av ST-uppdraget del 2 (underlag för strategi • och fortsatt strukturplanering) 2004-05-15 • Regiongemensamma indikationer för de vanligaste diagnosgrupperna 2004-12-01 inom allmän-kirurgi,urologi, ortopedi, gynekologi, ögonsjukvård, hjärtsjukvård, hörselrehab • Allmän översyn av vårdprogram, riktlinjer, pm etc inom varje sektorsråd 2004 Uppdragsplan 2004 för medicinska sektorsråden

3. Västra Götaladsregionens modell för regiongemensamma prioriteringar Uppgifts- och ansvarsfördelning i prioriteringsarbetet Identifierar befolkningens behov av hälsovård och sjukvård Behovs- och resurs- prioritering Ansvarig: Hälso- och sjukvårdsnämnder Föreslår prioriteringar inom respektive verksamhet Vertikal medicinsk prioritering Ansvarig: De medicinska sektorsråden Etisk bedömning Etisk bedömning Etisk bedömning Beslut om regiongemensamma prioriteringar Horisontell prioritering Ansvarig: Hälso- och sjukvårdsutskottet

4. Prioriteringsbeslut 1995 Vårdens svåra val - Slutbetänkandet av Prioriteringsutredningen 1996/1997 Regeringspropositionen och Riksdagens betänkande 1997 Tillägg till paragraf 2 i Hälso- och sjukvårdslagen

5. Hälso- och sjukvårdslagen paragraf 2 Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården Varje patient - som vänder sig till hälso- och sjukvården skall om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd

6. Den etiska plattformen Människovärdesprincipen - allas lika värde Behovs-/solidaritetsprincipen - resurserna satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst Kostnadseffektivitetsprincipen - rimlig relation mellan kostnader och effekt

7. Vad pågår i omvärlden? Internationellt Norge, Nederländerna, Nya Zeeland, Storbritannien Nationellt - Socialstyrelsen - Svenska Läkaresällskapet - Prioriteringscentrum, Linköping Landsting med generella prioriteringsprocesser - Landstinget i Östergötland - Västra Götalandsregionen

8. Prioriteringar tydliggör olika patientgruppers vårdbehov och identifierar meningsfull vård men löser inte alla resursproblem • Det krävs även andra metoder för effektivisering: • Strukturarbete • Intern verksamhetsutveckling • Systematisk kvalitetsutveckling inom alla verksamheter • Processeffektivitet inom systemets alla delar • Ett ekonomistyrningssystem som stödjer processer, prioriteringar.

9. Ansvar och roller i prioriteringsarbetet (förslag) Regionstyrelsen-/fullmäktige - beslut av principiell regionövergripande natur Hälso- och sjukvårdsutskottet - bereda ärenden om regiongemensamma prioriteringar Hälso- och sjukvårdsnämnderna - identifiera behov, fördela resurser, beställa vård - föra dialogen med befolkningen De medicinska sektorsråden - utarbetar och underhåller prioriteringsunderlag Medicinskt ansvariga chefer - ansvarar för resursfördelning och effektiv användning och att prioriteringarna efterlevs Den behandlande läkaren - är medicinskt ansvarig för enskilda patienter Övriga vårdgivare - svarar för tillämpningen Hälso- och sjukvårdsadministratörer - utarbetar underlag för politiska beslut och att besluten verkställs Medborgaren och patienten - kontaktar vården vid nytillkomna besvär eller tillståndet förändras.

10. Prioriteringsunderlagen avser GRUPPER av patienter. I det enskilda fallet kan man behöva göra avsteg från angelägenhetsgraderingen Alla patienter ska ha möjlighet att få en medicinsk bedömning vid varje nytt oroande symtom (sjukvårdsupplysning, primärvård, akutmottagning)

11. BEDÖMNINGSVARIABLER Angelägenhetsgrad. Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför: Prioriteringsgrupper enligt Riksdagens beslut. 1. omedelbart livshot 2. risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, invaliditet och outhärdlig situation 3. risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå 5. risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 8. möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta 10. ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Prioriteringsgrupp I • Vård av livshotande akuta sjukdomar • Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till för tidig död • Vård av svåra kroniska sjukdomar • Palliativ vård och vård i livets slutskede • Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II • Prevention • Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp III • Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV • Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.

12. ÅTGÄRDSPRIORITERING Åtgärdens effekt/nytta. Grupp Behandlingseffekt Nytta av åtgärd A Sjuklighet - död kan förhindras Är nödvändig för diagnos/behandling B Tillståndet kan botas Har avgörande betydelse C Sjuklighet påverkas mycket, Har stort värde för diagnos/möjlighet till behandling överlevnaden förlängs D Sjukligheten påverkas Är av visst värde för diagnos/möjlighet till behandling i viss utsträckning E Ingen effekt Är ej användbar för diagnostik vid det aktuella tillståndet F Risk för försämring Är ej användbar för diagnostik vid det aktuella tillståndet och medför dessutom risk för försämring Evidens - vetenskapliga belägg för effekt. Grad av Typ av underlag Metodens status i vetenskaplig (studiedesign, kvalitet, entydighet) dagsläget dokumentation Ingen Enstaka fallbeskrivningar Rent experimentell metod Ringa Fallserier vid olika centra och/eller enstaka Något mer utprövat. Flera större, bättre studier kontrollerade studier eller enstaka RCT *) behövs, helst randomiserade med motsägelsefulla resultat Viss Flera kontrollerade studier eller enstaka På väg in mot rutinsjukvård, ytterligare mindre RCT med entydiga resultat eller oberoende RCT och mer entydiga större RCT med divergerande resultat resultat behövs God Två eller flera oberoende relevanta RCT Dags för tillämpning i rutinsjukvård med skärpt med statistiskt signifikanta och entydiga observans om metodens kostnader står i resultat eller meta analyser med entydiga rimlig proportion till den medicinska nyttan resultat

13. ÅTGÄRDSPRIORITERING, forts Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) alternativt vunnet levnadsår. Låg < 100 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår (inklusive kostnadsbesparande) Måttlig 100 000 - 500 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Hög 500 000 - 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Mycket hög > 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Ej bedömningsbar Risk med åtgärd I de fall det kan finnas risk med åtgärden anges detta enligt följande; Stor risk. Måttlig risk. Liten risk. Om möjligt anges andelen riskpatienter, ex vis <5%.

14. Exempel från prioriteringsunderlagen

15. Prioritering, ransonering, omfördelning Angelägenhets- grad efter patientens tillstånd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Åtgärder för tillståndet Åtgärdens effekt/nytta Ingen effekt Liten nytta Stor risk Patientavgifter Egenavgifter Indikationer Ej kostnadseffektiva åtgärder

16. Politisk nivå Komplettering vid resurs-fördelning mellan sjukdoms-grupper efter behov Beslutsstöd - Styrning (Horisontella prioriteringar) Omfördelning Gränsdragning för det offentliga åtagandet Upphandling, avtal med offentliga och privata vårdgivare Enhetlig värderingsskala Sjukhus-/motsvarande ledningsnivå Komplettering vid budget-fördelning mellan kliniker Beslutsstöd - Verksamhetsplanering Omfördelning Stöd i beslutsfattande Enhetliga villkor Enhetlig värderingsskala Verksamhetsnivå Komplettering vid budget-fördelning mellan mottagning - medicinsk service - operation/ behandling - rehabilitering och prevention Beslutsstöd - Verksamhetsplan. Omfördelning Stöd vid dialog med patienter/anhöriga Tydligt uppdrag Verktyg/stöd för personalen vid tidbokning Alternativa användningsområden för sektorsrådens vertikala prioriteringsunderlag

17. Politisk nivå Stöd för politiker i befolkningsdialogen Vid introduktion/bedömning av nya behandlingsmetoder eller ersättning av behandlingsmetoder (helheten) Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer inom välfärdstjänstområdet Jämförelser med andra landsting Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl för- bättringar som försämringar Sjukhus-/motsvarande ledningsnivå Vid introduktion/bedömning av nya behandlingsmetoder eller ersättning av behandlingsmetoder Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer Jämförelser med andra sjukhus Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl för- bättringar som försämringar Verksamhetsnivå Vägledning för läkarna i mötet med patient Vid bedömning av nya eller ersättning av behandlings- metoder Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer Jämförelser med andra kliniker Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl förbättringar som försämringar

18. ”Prioriteringsråd” - • forum för regiongemensamma prioriteringar • Ett regiongemensamt prioriteringsråd föreslås - som beredningsorgan för hälso- och sjukvårdsutskottet. Representanter från förvaltningar och beställare inklusive medicinska rådgivare • ”Prioriteringsrådet” har att • identifiera medicinskt meningsfull vård • identifiera ej kostnadseffektiva åtgärder, • identifiera ev indikationsförändringar, • samarbete med regionala läkemedelsrådet för god hushållning av • läkemedel • ge förslag till avgränsning av det offentliga åtagandet • beskriva konsekvenser av prioriteringseffekter • identifiera ”få/små” patientgrupper som inte kräver kompetens överallt

19. Diabetes i prioriteringsprocessen - horisontellt i den vertikala processen Allmänmedicin Barn Internmedicin Ögon Ortopedi Prioritering i vårdprocessen