Difficulté thérapeutique liée à la personne âgée…

1. Difficulté thérapeutique liée à la personne âgée… Dr Aurélie TERMINET Journée PEC personne âgée aux urgences, Narbonnes

2. 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Relation entre l'âge du patient et l’incidence des effets secondaires % de patients Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n°2, 145 Smith & McQueen Hurwitz Klein et al. - Male Klein et al. - Female Seidl et al. Levy et al.

3. Relation entre le nombre de médicaments et l’incidence des effets secondaires % de patients 100 10 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nbre de médicaments Smith et al. Williamson & Chopin Kellaway & McCrae

4. Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée… Fragilité neurologique, SNA, vessie Polypathologie polymédication Sujet âgé absorption gastrique Élimination rénale Modification volume de distribution Élimination hépatique hypoalbuminémie Pharmacocinétique pharmacodynamie

5. Fragilité, polypathologie • Difficulté diagnostique • Polypathologie : intrication pathologie chronique et aigue • Polymédication : intéractions médicamenteuses • Trouble déglutition • Adhésion, observance (nb, galénique, conditionnement) • Automédication

6. « Toute symptomatologiechez le sujet âgédoit faire évoquerune cause médicamenteuse »(malaise, chute, confusion, vomissements…)

7. Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée… Fragilité neurologique, SNA, vessie Polypathologie polymédication Sujet âgé absorption gastrique Élimination rénale Modification volume de distribution Élimination hépatique hypoalbuminémie Pharmacocinétique pharmacodynamie

8. Absorption • Diminution vitesse vidange gastrique • Augmentation PH gastrique • Retard résorption • Diminution motilité gastrique → absorption ralentie et augmentation biodisponibilité

9. Exemple des IPP • Selon les études, jusqu’à 70%de prescriptions non conformes • Non indications : • Prévention ulcère peptique sous AINS sans FDR • Prévention ulcère peptique sous anticoagulant ou corticothérapie • Prévention secondaire d’un UGD • Anémie sans symptôme digestif CAPP-info n°51.oct 2008

10. Effets indésirables IPP • Diarrhée, infection GI (CD) • Confusion, agitation hallucination SA • Fracture ostéoporotique (diminution absorption CA…) • Pneumopathies communautaires (↑ pH favorisant colonisation estomac et cavité buccale) • Inhibition cyt2C19 : ↑ taux médicaments métabolisés par ce cyt (coumadine, phénytoine, citalopram, valium..) • Diminution absorption méd pH acide dépendant (itraconazole, digoxine..) • Diminution absorption vit B12, L thyroxine

11. Modification volume distribution • Diminution surface corporelle • Diminution eau libre • Augmentation masse grasse → augmentation du vol distribution molécules lipophiles : accumulation, relargage prolongé (paroxétine, codéine et opiacés, benzodiazépine, amiodarone..) → diminution vol distribution molécules hydrophiles : surdosage (digoxine, aspirine, aminosides…)

12. Benzodiazépines à demi-vie courte

13. hypoalbuminémie • Augmentation fraction libre des médicaments : toxicité • Médicaments fortement liés à l’albumine: • Antidépresseurs tricycliques • AINS • AVK • Sulfamides hypoglycémiants • Fibrates • phénytoine

14. Élimination hépatique • Diminution du métabolisme hépatique • Diminution clairance hépatique → diminution action cyt P450 augmentation biodisponibilité du médicament et de sa toxicité

15. Molécules inductrices enzymatiques • Rifampicine • Antiépileptiques • OH → diminution effet médicament métabolisé par cyt p 450 et augmentation des métabolites toxiques

16. Molécules inhibitrices enzymatiques • Macrolides • Allopurinol • Quinidine • IMAO → augmentation effet thérapeutique

17. Molécules métabolisées par cyt P450 :

18. Élimination rénale • Diminution filtration glomérulaire • Diminution sécrétion et réabsorption tubulaire • Diminution flux sanguin rénal → augmentation de la demi-vie diminution de la clairance plasmatique des médicaments à élimination rénale

19. Fonction rénale et âge

20. Médicaments à forte élimination rénale • Digoxine, • Sulfamides hypoglycémiants, • Béta Bloquants, • Fluoroquinolones, • Aminosides, • Fluoxétine, • Morphine → Adapter la posologie à la fonction rénale

21. Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée… Fragilité neurologique, SNA, vessie Polypathologie polymédication Sujet âgé absorption gastrique Élimination rénale Modification volume de distribution Élimination hépatique hypoalbuminémie Pharmacocinétique pharmacodynamie

22. Fragilité • Pharmacodynamie = variation du nb de récepteurs d’un médicament, ou de l’effet au niveau du récepteur ou de l’effecteur… • Sensibilité cérébrale aux neuroleptiques • Sensibilité vésicale aux anticholinergiques • Sensibilité SNA aux antihypertenseurs

23. Douleur sujet âgé

24. Traitement de la douleur • Principes généraux : • Traitement étiologique, selon les mécanismes : * Nociceptive * Neuropathique * Psychogène • Voie d’administration simple: * Orale, Sub-linguale * Percutanée, Sous-cutanée • Débuter par de petites doses pour titration

25. Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques : * Antalgiques * Co-analgésiques • Prévenir la résurgence de la douleur : * Entredoses ou Interdoses +++ • Prévenir les effets secondaires: * Constipation et Rétention Urinaire * Somnolence et Confusion • Réévaluer la réponse au traitement • Traiter l’Anxiété et la Dépression

26. Douleur par excès nociception

27. Pallier I • Paracétamol 4g/j max..bonne tolérance, synergie avec dérivés morphinique. Surdosage AVK. • Acupan 20mg IV ou IM jusqu’à 120mg/j..demi-vie 4-5h. effet anticholinergique particulièrement chez SA car affections chroniques prédisposantes ( tr cognitifs, maladie CV, HBP, constipation, glaucome, tr marche…)

28. Effet anticholinergique • Soif, Hyperthermie • Mydriase, flou visuel • Troubles du comportement, Délire, Hallucinations • Rétention urinaire • Iléus intestinal • Faiblesse musculaire, instabilité, vertiges, tremblements • Tachycardie, arythmie

31. Pallier II • Chlohydrate de Tramadol : dose maxi 400 mg/j, non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères…risque tr neuropsy, convulsions, vomissements, vertiges, malaise, constipation. Débuter par doses faibles (37,5mg), attention chez patient vasculaire Équivalence 100mg tramadol = 10mg morphine

32. Codéine 10 à 50mg, en association avec paracétamol…agoniste-antagoniste morphinique (buprénorphine), constipation, vomissements, sédation, dépresseur respiratoire, convulsions.. Peu utilisés en gériatrie Équivalence 30mg codéine = 3mg morphine

33. Pallier III • Chlorydrate de morphine. titration 0,03mg/kg/4h IV morphine sous cutané = PO/2 morphine IV = PO/3 • Sulfate de morphine.LI ou LP. Oramorph 10mg/5ml (1,25mg/gte) • Oxycodone • Hydromorphone (sophidone) rapport 7,5

34. Fentanyl transdermique, métabolisé par cyt P450, métabolites inactifs, pas excrétion rénale, augmentation demi-vie chez SA (>30h), augmentation Cmax si fièvre Équivalence patch 12µg = 30mg morphine PO • Fentanyl orale Équivalence 10mg morphine = 100µg fentanyl orale

35. Co-analgésiques • CORTICOIDES - Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j - Douleurs par compression ou infiltration d’organe, - Si occlusion tumorale jusqu’à 3 mg/kg/j pendant 3 jours • AINS : - Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ans - Risque digestif x 9 si ATCD d’Ulcère - Majoration Insuffisance Rénale, ins hépatique • MYORELAXANTS - Sédatifs, aux doses efficaces • ANTISPASMODIQUES

37. M.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRED’OXYGENE ET DE PROTOXYDE D’AZOTE : KALINOX* • MODE D’ACTION : - Action centrale sur les récepteurs morphiniques - Effet obtenu après 3 min d’inhalation et maintenu en plateau - Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l’arrêt de l’inhalation • EFFET THERAPEUTIQUE - Effet antalgique de surface - Effet anxiolytique • Action équivalente à 10 mg de Morphine SC + 5mg hypnovel

38. Indications kalinox • ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (< 60 min) : - Pansements d’escarres, d’ulcères ou de brûlures - Sondage vésical difficile - Extraction de fécalome - Toilette chez patients rétractés - Ponctions veineuses ou artérielles difficiles - Ponctions et biopsies - Soins dentaires

39. Effets secondaires - Nausées, Vomissements - Ébriété, hilarité - Paresthésies des extrémités et des lèvres - Ressenti désagréable (mais importante sensibilité inter-individuelle) • Contre-indications • Bulle emphysème • HTIC • Distension gazeuse abdominale

40. Douleur neuropathique

41. Anti-épileptiques • Lyrica • Neurontin • Rivotril • Tegretol Doses progressives, adaptation à la fonction rénale

42. Douleur d’origine psychogène • ANXIOLYTIQUES - SERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte - Confusion, - Prévient l’anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL* = MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/mL, 50 mg/10 mL en SL, SC, IV • ANTIDEPRESSEURS - ISRS • APPROCHES COMPORTEMENTALES • Difficiles quand sujet non communiquant

43. Anti-infectieux sujet agé

44. Particularités • L’hôte : • Fragilité (immunodépression, malnutrition) • Polypathologie • ATBth antérieures • Dispositifs médicaux invasifs • Lieu de vie, écologie

45. Fièvre est absente dans 20 à 30 % des cas. • Manifestations aspécifiques : chutes, troubles du comportement, ralentissement psychomoteur, anorexie ou faiblesse générale, décompensation d’organe. • Complications : déshydratation, MTE, escarre, dénutrition, chute , infections nosocomiales → Retard diagnostic • 2 attitudes pratiques : • Evoquer la possibilité d’une infection débutante ou en cours devant toute manifestation clinique atypique ou inhabituelle chez SA. • Recourir rapidement aux examens paracliniques.

46. Les bactéries • Résistances bactériennes : – E. Coli : 40 - 50 % de AAC-R, 8 % de FQ-R – Staph aureus : 60 - 50 % méthi-R – Entérocoque : 10-15 % ampi-R – Pneumocoque : Amoxicilline : 25% de sensibilité diminuée, 2 % de resistance, Macrolides : 45% de résistance, Quinolones : 2% de résistance, Cefotaxime : pas de résistance • Flore peu différente de celle du sujet plus jeune : – Urines : prédominance des bacilles à Gram négatif – Septicémies : prédominance des bacilles à Gram négatif – Poumons : prédominance du pneumocoque – Infections digestives : prédominance des bacilles à Gram négatif et des anaérobies – Infections cutanées : colonisations?

47. • utilisation ATB : - Tous antibiotiques : – Potentialisation des AVK – Absorption diminuée par pansements gastriques - Aminosides : majoration néphrotoxicité - Rifampicine : induction enzymatique

48. Effets secondaires des ATB • Tous : candidoses, clostridium • Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, diarrhées, allergie, adaptation fonction rénale • Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses, bonne diffusion sauf os, spectre large • Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++), intéractions méd, hépatotoxicité

49. Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT, épilepsie, adaptation fonction rénale, résistances. • Aminosides : toxicité rénale et auditive, bactéricidie • Glycopeptides : toxicité rénale et auditive, taux sériques • Cotrimoxazole : carence en folates, allergies cutanées. bonne diffusion

50. Facteurs mauvais pronostic • Cliniques – Fièvre ≥ 39°C – Hypotension < 70 mmHg, Tachycardie ≥ 120 – Marbrures – Tachypnée – Frissons, sueurs abondantes – Oligurie +++, déshydratation – Retard au diagnostic • Paracliniques – Leucocytose ≥ 20 000, CRP ≥ 150 – CIVD