MALADIES HEPATIQUES

1. MALADIES HEPATIQUES Dr Alexandre GIRAUD HGE CHU 2010

2. ANATOMIE

3. ANATOMIE

4. FONCTION HEPATIQUE • Fonction de synthèse • Hépatocytes élaborent protéines (albumine, protéines de la coagulation…), glucides et lipides, hormones • Fonction de défense • Hépatocytes • Cellules de Kuppfer (macrophages) • Fonction d’épuration • Détoxification • Elimination par la bile vers l’intestin

5. EXPLORATION HEPATIQUE • Clinique • Taille, hépatomégalie • Bord supérieur, matité • Bord inférieur, palpation • Consistance, dure, irrégulière, douloureuse • Echographie +++ et Doppler • Foie,Vésicule, voies biliaires, ascite, vaisseaux

6. EXPLORATION HEPATIQUE • Scanner • IRM ++ • Aspect morphologique • produits de contraste • vaisseaux

7. EXPLORATION HEPATIQUE • Histologie par ponction • Biopsie du foie transpariétale • Anesthésie locale • Repérage échographique • Dirigée sur une lésion • Coagulation normale • Biopsie par voie transjugulaire • Troubles de la coagulation • Principal intérêt: apprécier la fibrose + Activité

8. EXPLORATIONHEPATIQUE • Marqueurs biologiques et échographiques de fibrose • Fibroscan

9. EXPLORATION HEPATIQUE BIOLOGIE • CYTOLYSE:destruction des hépatocytes Transaminases (ASAT – ALAT ou TGO – TGP) • CHOLESTASE: diminution de la formation ou de l’élimination de la bile PAL (Phosphatases alcalines) GGT (Gammaglutamyl transpeptidase); Bilirubine • Albumine sérique • TP, Facteurs de coagulation (fibrinogène, facteur II, facteur V, facteur VII, facteur X) • Immunoglobulines

10. SYNDROME HEPATIQUE • Cholestase • Insuffisace hépato-cellulaire • Hypertension portale • Ascite

11. CHOLESTASE • Diminution ou arret de la secrétion biliaire: extra-hépatique : obstacle ou intrahépatique: maladies du foie. • Ictère : Augmentation de la bilirubine • Prurit, déficit en vitamine K, malabsorbtion des graisses; • TTT: levée d’obstacle, TTT maladie du foie

12. INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE • Diminution des fonctions des hépatocytes: synthèse, épuration,excrétion biliaire : albumine, TP, métabolisme des médts, • Manifestations: asthénie, ictère, encéphalopathie, fétorhépaticus, angiomes stellaires, erythrose palmaire, hypogonadisme, hémorragies, anémie infections • TTT: celui de la cause, médts

13. HYPERTENSION PORTALE • Bloc infra, intra ou sus-hépatique Intra hépatique: cirrhoses • Conséquences: splénomégalie: hypersplénisme anastomoses porto-caves: CVC, VO. Ascite • Hémorragie par rupture de varices • infections (ascite) • encéphalopathie

14. ASCITE • Rétention hydrosodée • Rétention= Insuffisance Hépato-C. • HTTP = Cirrhose; • Manifestations: oedème paroi, OMI; déplissements ombilic, • Comp.:infection, rupture, sd hépato-rénal, • TTT: <Na, diurétiques, ponction d’ascite, shunt, prélèvements

15. ICTERE • Coloration jaune des téguments (peau, muqueuses) • Augmentation de la bilirubine • Bilirubine provient de la destruction des hématies (hème) • Bilirubine libre peu soluble dans l’eau • Conjugaison de la bilirubine dans le foie (glucuronyl transférase) • Bilirubine conjuguée soluble, élimination dans la bile

16. Ictère à bilirubine conjuguée • Origine intra-hépatique Toutes les atteintes du foie Alcool, virus, médicaments, autoimmune, tumeurs… • Origine extra-hépatique Lithiase Tumeurs des voies biliaires cholangiocarcinome Tumeurs de voisinage par compression (pancréas)

17. HEPATITES • Destruction des hépatocytes • Aigues • Evolution favorable après élimination de l’agent causal avec restitution ad integrum • Parfois grave voire mortelle, forme fulminante • Chronique • Persistance de l’agent causal • Evolution possible vers la cirrhose • LE LOBULE HEPATIQUE

18. HEPATITES • Hépatite = tout processus inflammatoire du foie • Hépatites aiguës : • Durée inférieures à 6 mois, essentiellement virales. • Risque d’hépatite fulminante. • Hépatites chroniques : • Plus de 6 mois. • Évolution vers cirrhose et carcinome hépato-cellulaire.

19. HEPATITES • HEPATITE AIGUE HEPATITE FULMINANTE GUERISON TRANSPLANTATION DECES

22. Hépatitesaiguës. Causes virales : hépatites A, B, C, D, E ; HSV 1 & 2, HHV 6, CMV, EBV, VZV. Causes toxiques: alcool, champignons (amanites phalloïdes). Causes médicamenteuses : nombreux +++. paracétamol, amiodarone, méthotrexate, nutrition parentérale totale, …. Infiltration néoplasique massive diffuse du foie Ischémie et état de choc Autres : maladie de Wilson, syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, hépatite auto immune.

23. HEPATITES VIRALES

24. HEPATITES VIRALES • Phase d’incubation, silencieuse de durée variable • Phase prodromique, inconstante, symptômes pseudo grippaux • Phase ictérique, d'intensité variable, selles décolorées, urines foncées et asthénie intense

25. HEPATITES VIRALES • Biologie: • BH: cytolyse (ALAT x 10-100 N) • Sérologies virales, bilan auto-immun, recherche de Wilson (dosage de la céruloplasmine, de la cuprurie), recherche de prises de toxiques, médicaments, alcool. • Facteurs de gravité: TP – facteur V • Échographie foie.

26. GRAVITE • Gravité définie par la présence d’un ictère, d’une encéphalopathie (astérixis ou flapping tremor) et par la baisse du TP. • Hépatite sévère : TP < 50 %. • Hépatite grave : TP < 50 % et encéphalopathie hépatique. • Hépatite fulminante : délai ictère-encéphalopathie < 2 semaines. • Hépatite subfulminante : délai entre 2 et 6 semaines.

27. TRAITEMENTS Hépatite aiguë: Arrêt de tous les médicaments (si possible) TTT spécifiques: N-acétyl-cystéine si surdosage en paracétamol Zovirax si hépatite herpétique Corticoïdes si hépatite auto-immune. Précautions en cas d'hépatite virale : port de gant pour manipuler les selles (hépatite A) ou le sang (hépatites B et C) Hépatite fulminante: greffe en urgence (patient bon EG avec encéphalopathie et facteur V < 20%)

28. Hépatite A et E Jamais chroniques +++ Contamination oro fécale Asymptomatique 90%, 10% forme ictérique Guérison spontanée (1/10000 forme fulminante, décès) Traitement préventif Vaccin +++ (adulte) Hygiène Hépatite E dangereuse en cas de grossesse.

29. HEPATITES CHRONIQUES • Causes : • Virales : Hépatites B, C, D (E ?). • Alcool. • NASH. • Surcharges : • Fer : hémochromatose. • Cuivre : Wilson. • Auto-immunes. • Maladies biliaires : • Cholangite sclérosante, cirrhose biliaire primitive. • Médicamenteuses. • Syndrome de Budd-Chiari. • Autres : dysthyroïdie, insuffisance surrénale, déficit en а-1-antitrypsine.

30. Hépatite B Transmission: voie sexuelle, parentérale et percutanée 90% d’hépatites asymptomatiques , 10% forme chronique. (Formes ictériques rares) Cirrhose 20% des formes chroniques Cancer du foie 5% des cirrhoses VHD a besoin de l’enveloppe du VHB pour se développer (= coinfection).

31. HEPATITRE B DIAGNOSTIC • Dépistage personnes à risque – Toxicomanes, tatouage, piercing – Population des prisons – Multiples partenaires – Transfusions avant 1971 (dépistage obligatoire) – hémophiles – Entourage patient infecté • Dépistage systématique (grossesse, chirurgie) • Anomalies du bilan hépatique • Sérologie: antigène HBS positif • guérison: anticorps HBS positifs

32. Vaccin pour l’hépatite B. • Vaccination obligatoire pour les professions de santé et les populations à risque. • Débat car risque potentiel de : • SEP (sclérose en plaques) ; Risque potentiel non clairement démontré ; • Bénéfices de la vaccination > risques.

33. HEPATITE B TRAITEMENT • Traitement préventif : Vaccination +++ • Traitement curatif – Interféron – Analogues nucléosidiques • Traitement des complications • Surveillance des patients infectés – Signes de cirrhose – Dépistage du cancer

34. Hépatite C Transmission: parentérale et percutanée. sang ++++ 90% d’hépatites asymptomatiques. 60% forme chronique.

35. HEPATITE C • Diagnostic de gravité – Etude histologique par biopsie du foie – Marqueurs biologiques de fibrose • Evolution vers la cirrhose 10 à 20% à 20ans • Facteurs favorisants vers la fibrose – Alcool – Homme – Contamination>40 ans

36. HEPATITE C • Traitement préventif – Pas de vaccin • Traitement curatif – Pas d’alcool – Interféron Ribavirine • Traitement des complications

39. Autres HEPATITES Médicaments +++ (Paracétamol…) • Alcool • Autoimmunes • Génétiques • De surcharge: stéatose

40. Quantification intoxication éthylique Évaluation de la consommation d'alcool : g/jour Consommation excessive : F > 30 g/J H > 50 g/J Alcoolisme = excès + dépendance + retentissements

41. HEPATITE ALCOOLIQUE • Consommation très importante d’alcool répétée • Clinique – Fièvre > 38,5° – Hépatalgie – Encéphalopathie • Diagnostic clinique et biologique + anatomo pathologique biopsie • 25% d’evolution mortelle • Traitement – Arrêt de l’alcool, Corticoïdes, Transplantation hépatique ?

42. NASH. • Non alcoholic SteatoHepatitis ou Stéatose Hépatique Non Alcoolique. • Correspond à une surcharge hépatique en graisses, qui vont y exercer une activité toxique. • Surcharge pondérale, Hypertension artérielle, Diabète, Dyslipidémie • Traitement : règles hygiéno-diététiques.

43. Hépatites auto-immunes. • Sécrétion d’anticorps contre les cellules du foie. • Diagnostic d’après la recherche d’anticorps spécifiques, le dosage des immunoglobulines et éventuellement la PBH. • Traitement : immunosuppresseurs (corticoïdes, azathioprine).

44. Maladies biliaires. • Résultent de processus auto-immun le plus souvent : • Cirrhose biliaire primitive au niveau des canalicules biliaires. • Cholangite sclérosante pour les grosses voies biliaires. • Lien fréquent avec d’autres maladies auto-immunes (colites inflammatoires, thyroïdite). • Traitement : acide ursodésoxycholique.

45. Syndrome de Budd-Chiari. • Thrombose des veines hépatiques. • Symptomatologie aiguë ou chronique. • Recherche de processus favorisant (cancer, troubles hématologiques). • Traitement : anticoagulation, geste vasculaire.

46. Hémochromatose. • Correspond à une surcharge en fer, favorisée par une mutation génétique. • Atteinte également ostéo-articulaire, cardiaque, pancréatique. • Traitement : saignées.

47. Maladie de Wilson. • Atteinte multiples (rein, anémie hémolytique), mais essentiellement neurologique et hépatique. • Forme aiguë ou chronique. • Traitement : D-pénicillamine.

48. Chronologie Hépatite aigue Hépatite chronique Cirrhose CHC