社交焦虑症的诊断与治疗

1. 社交焦虑症的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 精神卫生科 陈炜 Sir Run Run Shaw Hospital

2. 概述：定义 社交焦虑症(social anxiety disorder)旧称社交恐怖症(social phobia)，是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社交场合担心被人审视，害怕在别人面前出丑和处于难堪的境况，因而尽力回避。 从上世纪末开始受到重视，如westenberg在1999年出版了SAD的专著，J Clin Psychiatry在1998年出版专刊，1998，59（suppl 7）。 原因： 精神科服务的指导由重精神障碍转向更常见的而被忽视的精神障碍转变 发现药物治疗有效

3. 社交焦虑障碍低诊断率 全美共病调查发现，SAD在最常见的精神障碍疾病中排第三〔1〕 欧洲及北美的调查显示，SAD的终生患病率，在社区为7-12% 〔2〕 诊断率：43.7%，原因： 固有的沉默寡言与害羞妨碍了患者去寻求帮助。 共病 1. kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry,1994,51:8-19. 2. Wittchen HU,et al.Psychiatric Clin North Am,2001,24:617-41.

4. 共 病 社交焦虑症的共病率高达70-80%。 最常见的为其他焦虑障碍，其次是抑郁症和物质滥用[1]。 社交焦虑症发生抑郁症或心境恶劣的危险系数是正常人群的4倍，发生惊恐障碍或广泛性焦虑为9倍，而发生广场恐怖高达10.4倍[2]。 有同病现象的患者出现自杀企图为15%，而没有同病现象的患者自杀企图仅为1%[3]。 [1]Wittchen HU, Fehm L . Acta Psychiatr Scand Suppl. 2003;(417):4-18. [2] Moutier CY,Stein MB.J Clin Psychiatry,1999,60:4-8. [3]Schneier FR, Johnson J . Arch Gen Psychiatry. 1992 ;49(4):282-8.

5. 心境恶劣 15%重叠 重性抑郁 37%重叠 单纯恐怖症 38%重叠 惊恐障碍 11%重叠 社 交 焦 虑 障 碍 场所恐怖症 23%重叠 回避性人格障碍 58%重叠 广泛性焦虑 13%重叠 酒精依赖 24%重叠 创伤后应激障碍 16%重叠

6. 抑郁症与其他DSM诊断分类疾病的共病率 51.2 年患病率（％） 23.7 20.0 18.5 15.4 15.2 13.0 8.6 4.0 1.4 所有 焦虑障碍 单纯性 恐怖症 广泛性 焦虑 创伤后 应激障碍 酒精依赖 惊恐障碍 心境恶劣 酒精滥用 其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大 美国共病情况调查 任何物质障碍 社交恐怖 Kessler et al. Br J Psychiatry, 1996

7. 社交焦虑症的临床表现 过分害怕别人审视 临床特征 患者认识到这种恐惧是不合理的 当患者处在社交或公共场合的环境中会出现紧张、焦虑，严重时可出现惊恐发作 伴随的躯体症状常常有脸红、颤抖、出汗、心悸、呼吸困难等，尤以害羞脸红是社交焦虑症最突出的表现 患者一般回避社交，回避在公共场合下做事，从而导致社交功能减退、职业功能受损，继发情绪低落

8. 结巴 脸红 震颤/发抖 肌紧张 出汗 心悸 社交焦虑症常见躯体症状 Beidel. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27.

9. 分 型 社交焦虑障碍分为三个亚型 广泛性社交焦虑障碍（generalized social anxiety disorder）：指患者在大多数社交场合都焦虑，害怕几乎涉及所有的社交处境；多伴有回避型人格障碍,同病率高,自杀企图多 非广泛性社交焦虑障碍：指患者所恐惧的场合和情境只有两三种(通常与执行具体的动作有关),如在他人面前写字或吃东西. 伴回避型人格障碍少,同病率低,自杀企图少 特异性社交恐怖症(公开讲话恐怖症)：患者仅仅害怕在公开场合说话，而在其他社交场合中无症状表现。

10. 诊 断 1980年DSM—Ⅲ第1次增加了社交恐怖症的诊断标准，在此之前，没有专门用来诊断该病的工具，目前应用最广泛的是ICD－10 和DSM－Ⅳ ，我国的则是CCMD-3。

11. ICD-10诊断标准 害怕小团体中被人注视，对社交场合的回避。有自我评价低和害怕批评。可有脸红、手抖、恶心或尿急，症状可发展至惊恐发作 对害怕场合回避或痛苦忍受，回避往往很明显，极端时可引起社会隔离 焦虑必须局限于或主要发生在特定社交场合 恐怖可以是独立的(只限于公共场合进食、公开讲话等)，也可以是泛化的(几乎所有场合)

12. DSM-Ⅳ-TR诊断标准(Diagnostic criteria for 300.23 Social Phobia)DSM-Ⅳ-TR诊断标准(Diagnostic criteria for 300.23 Social Phobia) A. 患者在陌生人面前或在他人注视的情况下，对一种或多种社交场合或社交操作呈明显而持续的害怕。害怕在别人面前出丑或处于难堪境地，表现焦虑症状 注解：儿童跟熟悉的人要有与年龄相符的适当的社交关系，焦虑不仅发生于与成年人的交往，而且也发生于同龄人之间的交往 B.处于恐惧情境中，几乎不可避免的会导致焦虑，感觉受处境束缚，甚至诱发惊恐发作 注解：儿童在社交处境中对不熟悉的人产生的焦虑可能表现为哭泣、发脾气、发冷、退缩 C.患者意识到恐惧是过分的或不合理的 注解：儿童可能并无此特征 D.患者会尽力避免这种恐惧情景，或虽能忍受但是却很痛苦

13. DSM-Ⅳ-TR诊断标准 E. 患者对处境的逃避、预期焦虑、苦恼，明显影响正常生活、工作、学习的能力，影响社会活动及人际关系，或者对恐惧非常痛苦 F. 18岁以下患者，症状至少持续6个月 G. 恐惧和逃避并不是因为物质或躯体情况的直接影响（如药物滥用，治疗药物），也不能用其它精神疾病来解释，如：伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍，分离性焦虑障碍，躯体变形障碍，广泛性发育障碍或分裂样人格障碍 H.如果存在躯体疾病或其它精神障碍，则A症状与此无关。如帕金森症患者的恐惧并不是来于口吃或震颤。神经性厌食症和贪食症患者的恐惧并不是源于异常进食行为

14. CCMD-3诊断标准 符合恐惧症的标准 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等） 常伴有自我评价低和害怕批评 恐惧障碍：以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状

15. DSM-Ⅳ标准和ICD-10诊断标准比较 DSM-Ⅳ-TR ICD-10 害怕众人面前公开讲话     小团体中害怕被注视 社会功能受损，儿童 躯体症状可为主诉 6个月以上 诊断频率 10.5% 12.9% 二者一致性仅66% （Andrews等，1999）

16. 诊断标准可靠性的质疑 Lydia 等〔1〕研究德国113个社区4174位成年人，用慕尼黑复合性国际访谈表（the Munich Composite International Diagnostic Interview ，M-CIDI) 评估SAD及其症状和其它精神疾病。发现阈值SAD 〔注1〕患者具有高的共病风险，且与日常生活功能损害相关。然而两种SAD阈值下〔注2〕的表现与对照组相比，也具有明显的共病风险和功能损害。提出：阈值下的社交焦虑症与负性结果明显相关，SAD的早期识别和治疗至关重要。 〔1〕 Lydia Fehm， et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol ，2008（43）:257–265 . 〔注1〕阈值SAD ：指满足所有DSM-Ⅳ关于SAD的诊断标准 〔注2〕两种阈值下SAD：一种是亚阈值SAD ：指的是满足DSM-Ⅳ中诊断标准A，但缺少其它诊断标准中的一条。另一种是症状性SAD: 指患者诉说有强烈的社交恐惧，但是至少有两条不满足DSM-Ⅳ诊断标准。

17. Filho AS 等〔1〕研究355位志愿者，包括141位SAD患者，92位亚阈值SAD患者和122位对照者，结果显示SAD组共病率为71.6％，亚阈值SAD组共病率为50%，明显高于对照组28.6%。心理社会功能方面，SAD组明显高于其它两组，亚阈值SAD 组介于之间，提出亚阈值SAD 组导致相当严重的残疾和痛苦，提示应检查诊断标准的可靠性。 〔1〕 Filho AS，et al． Acta Psychiatr Scand. 2009 Aug 19.

18. Karlsson B等〔1〕研究914位无痴呆的老年人，其中70岁男性老年人224位、女性老年人338位，78岁及以上老年女性352位，社交焦虑症的诊断依据DSM－Ⅳ。1个月SAD的患病率为1.9%，另外有1.6%的患者表现为害怕社交场合、逃避恐惧情景并影响社会功能，但是患者并不认为这种害怕是不合理的。几乎有1/4的人害怕社交场合，因此提出DSM－Ⅳ排除了一部分有社交焦虑症的人群，应该修订DSM－Ⅳ使这部分人群纳入进来。 〔1〕 Karlsson B，et al．Am J Geriatr Psychiatry，2009;17(2):127-35.

19. 51.2 年患病率（％） 23.7 20.0 18.5 15.4 15.2 13.0 8.6 4.0 1.4 所有 焦虑障碍 单纯性 恐怖症 广泛性 焦虑 创伤后 应激障碍 酒精依赖 惊恐障碍 心境恶劣 酒精滥用 其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大 美国共病情况调查 任何物质障碍 社交恐怖 Kessler et al. Br J Psychiatry, 1996

20. 识别社交焦虑障碍 对非常害羞和拘谨的患者要注意有无SAD 在酒滥用者和有抑郁症状的病人中也要注意识别SAD，二者往往同病 对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场合发生

21. 量表评估 李伯韦兹社交焦虑量表(Liebowitz Social Anxiety Scale ,LSAS） 社交回避和苦恼量表（Social Avoidance and Distress Scale，SADS ） 简明社交恐怖量表（Brief Social Phobia Scale，BSPS） 社交恐怖量表（the Social Phobia Scale ，SPS）和社交交往焦虑量表（the Social Interaction Anxiety Scale ，SIAS) DSM-IV临床定式访谈（ the Structured ClinicalInterview for DSM–IV，SCID） 其它量表

22. 量表评估 李伯韦兹社交焦虑量表(Liebowitz Social Anxiety Scale ,LSAS):目前研究和应用较多，由美国纽约州立大学精神卫生研究所的Liebowitz教授1987编制〔1〕,该量表经检验——再检验(test—retest)证明各国版本都具有良好的信度、效度和内部一致性 该量表包括24项，其中社交场合11项，操作情景13项，分别评估社交焦虑症患者对社交场合和操作情景的害怕及回避的严重程度 也广泛用于评估社交焦虑症各种治疗方法的疗效，包括药理试验 该量表是唯一一个将社交焦虑障碍的回避症状及害怕症状分开评定的量表 我国何燕玲等〔2〕评价LSAS中文版的信度和效度及其在中国SAD患者的使用，提出：LSAS适合于中国人群，具有良好的信度和效度，该量表可用作自评。 1. Liebowitz MR. Social Phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1987;22:141-173.2.何燕玲等．诊断学理论和实践，2004，3：89-93．

23. LSAS：分为自评版（LSAS-SR）和临床医生评定版 （LSAS－CA） LSAS-CA已经广泛用于社交焦虑症的评估，由于自评版节省时间等优点，目前研究较多，Fresco DM等〔1〕研究发现两个版本在总分或分量表分上没有显著差异，且都具有良好的内部一致性。 〔1〕Fresco DM，et al．Psychol Med，2001，31(6):1025-35.

25. 社交回避和苦恼量表（Social Avoidance and Distress Scale，SADS ）：由Watson和Friend于1969年编制 包括28个项目，其中14个项目用于评估社交苦恼，另14个项目评估社交回避 内部一致性相当高，是同时检测苦恼和回避的良好选择

26. 简明社交恐怖量表（Brief Social Phobia Scale，BSPS） 该量表包括11个项目，前7个项目评估病人在社交情境中的表现，后4个项目评估躯体症状 主要用于评价SAD的严重程度 也可用于SAD治疗效果的评估

27. 简明社交恐怖量表（Brief Social Phobia Scale，BSPS） 指导语：推荐访谈者把这个量表交给来访者，评价前一周的状况。 第一部分：恐惧（F）和回避（A） 在下面情境下你有多么严重的恐惧和回避？请对恐惧和回避分别给出评定。 恐惧评定标准：0＝无，1＝轻度，2＝中度，3＝严重，4＝极重 回避评定标准：0＝无，1＝轻度，2＝中度，3＝严重，4＝极重 恐惧 回避 1.在公共场所或在其他人面前说话 --------- --------- 2.和权威人士交谈 --------- --------- 3.与陌生人说话 --------- --------- 4.会被困窘或会丢人 --------- --------- 5.会被批评 --------- --------- 6.社交集会 --------- --------- 7.被人看着做事（不包括演讲） --------- --------- 第二部分：生理反映（P） 当你处在与其他人接触的处境下，或想到这类处境时，你体验到过下列症状吗？ 评定标准： 0＝无，1＝轻度，2＝中度，3＝严重，4＝极重 P 8.脸红 --------- 9.心慌 --------- 10.颤抖 --------- 11.出汗 --------- 总分：F= A= P=

28. 社交恐怖量表（the Social Phobia Scale ，SPS）和社交交往焦虑量表（the Social Interaction Anxiety Scale ，SIAS) SPS用来评估日常活动中被注视时的害怕程度， SIAS评估对社会交往情境的惧怕程度，如：聚会时与别人见面等 SPS和SIAS在区分SAD和健康人群或其它焦虑障碍有良好的可靠性 该量表也可用于评估SAD治疗后症状的变化。

29. DSM-IV临床定式访谈（the Structured ClinicalInterview for DSM–IV，SCID） 增强了精神疾病诊断的可靠性和有效性。研究者也评估了该量表对社交焦虑症诊断的可靠性，表明具有良好的可靠性，而且SCID采用电话访问和人－人之间对话访问对SAD的诊断可靠性相当〔1〕。 〔1〕José Alexandre S. Crippa, etal．Perspectives in Psychiatric Care ， 2008，44（4）：241-247．

30. 其它量表： ⅰ：社交恐怖和焦虑问卷(Social Phobia and Anxiety Inventory，SPAI) ⅱ： 恐惧问卷 ⅲ：大学生社交焦虑量表 ⅳ: 负性评价量表（Fear of Negative valuation，FNE）

31. 鉴别诊断 广场恐怖症 广泛性焦虑症 抑郁症 强迫症 躯体变形障碍

32. 广场恐怖症 共同点都有回避行为 但广场恐怖症患者害怕人多拥挤的场所，担心无法逃出，即使一人站在广场上也害怕，而在只有一两个陌生人的情况下他们一般不会产生恐惧情绪,多有急诊病史。社交焦虑症患者害怕的情境限于与人交往的场所，与人交往、当众说话或表演时担心自己处于难堪的境地而产生逃避行为,即使在只面对一两个陌生人时也会产生焦虑情绪，很少有急诊病史

33. 共同点都有焦虑症状 但广泛性焦虑症的焦虑较广泛，常无具体客观对象，常有失眠、头痛等症状。社交焦虑症的焦虑是过分害怕别人的观察，有具体害怕对象，常有出汗，脸红，肌肉抽动等症状 广泛性焦虑症

34. 抑郁症、强迫症 抑郁症：都可能有回避行为，但是抑郁症患者的回避行为是情绪低落，兴趣缺乏所致，而社交焦虑症是害怕别人观察、注视所致。 强迫症：共同点都有回避行为。但是强迫症的回避行为由害怕动作重复不能控制所致，回避目的是怕人看到他们强迫性仪式动作，而SAD回避目的是避免被人注视或丢脸,无担忧重复动作。

35. 躯体变形障碍 共同点回避行为 患者主观坚信自己身体外表存在严重缺陷，因而产生逃避行为

36. 社交焦虑症的治疗 药物治疗目的 （1）缓解恐惧的情感和认知； （2）降低预期焦虑； （3）减少回避行为； （4）减轻因焦虑而引起的自主神经和生理症状； （5）改善不良影响和提高生活质量。

37. 社交焦虑症的治疗 单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 苯乙肼是第一个被证明对社交焦虑症有效的药物 MAOI有较多的严重副作用，其潜在的危险是与含酪食物的相互作用。病人服药时必须遵循严格的饮食 MAOIs不能作为社交焦虑症的一线治疗药物

38. 可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂(RIMAs) 吗氯贝胺对社交焦虑症的疗效在安慰剂对照的国际多中心临床试验中也得到证实(1997) 尽管吗氯贝胺有较好的耐受性，但疗效尚不明确，目前并不作为社交焦虑症的一线治疗药物

39. 苯二氮卓类药物（BDZ） 苯二氮卓类药物是经典的抗焦虑药，用于治疗广泛性焦虑障碍 高效价的BDZ被证明对惊恐障碍有效，起效较快，但停药后易复发 由于社交焦虑症需要长期治疗，BDZ易出现药物依赖问题 而且尽管具较好的耐受性，也可能导致镇静、协调性不良和记忆问题 所以BDZ不作为社交焦虑症的一线治疗药物

40. 丁螺环酮 5-HT1A受体拮抗剂 1986被美国食品与药物管理局批准用于治疗广泛性焦虑障碍 对社交焦虑症的疗效似乎不明显。一些开放试验发现丁螺环酮能对社交焦虑症患者有治疗或辅助治疗作用。

41. β-阻滞剂 目前的研究不支持用β-阻滞剂治疗社焦虑怖症 但β-阻滞剂可能对乐手和其他专业表演者有减轻相关的焦虑症状作用 β-阻滞剂不适用于广泛性的社交焦虑症，并可能产生有害的效应，特别是对哮喘病人

42. 三环抗抑郁剂（TCAs） 三环抗抑郁剂对社交焦虑症的疗效没有进行深入的研究 早期的研究提示氯咪帕明可能对社交焦虑症有改善作用，但这些研究提供的资料很有限，又属非对照，样本中含有其它焦虑障碍。所以其疗效不肯定 目前尚无用TCAs对符合当前诊断标准的社交焦虑症进行治疗的对照研究

43. 选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 氟伏沙明是第一个被证明对社交焦虑症（DSM-III-R）疗效优于安慰剂的SSRIs SSRIs中治疗社交焦虑症资料最多的是帕罗西汀。大样本双盲研究显示其对社交焦虑症有效。事实上帕罗西汀是唯一在一些国家获得许可用于治疗社交焦虑症的SSRIs。推荐剂量为20-60mg/d 病例报道和开放研究显示氟西汀对社交焦虑症有效 舍曲林的疗效也在安慰剂对照试验中得到证明 西酞普兰合并心理教育治疗儿童或青少年广泛焦虑有显著疗效

44. SSRIs是治疗社交焦虑症的首选 这是因为 （1）对疗效有充分的证据 （2）良好的耐受性 （3）过量时安全 （4）对抑郁症及其它伴发的常见心理障碍也有效

45. SSRIs治疗社交焦虑障碍效果的研究证据 氟伏沙明 西酞普兰 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 病例报告 √ √ √ √ 开放研究 √ √ √ √ 安慰剂对照研究 √ √ √ 使用剂量已确定 √

46. 疾病 广泛性焦虑 创伤后应激障碍 社交焦虑 强迫症 惊恐障碍 抑郁障碍 帕罗西汀 氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 西酞普兰 帕罗西汀是SSRIs中唯一被FDA批准可用于全部五种焦虑障碍的药物* 1. Dunbar GC, Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87: 302-305a 2. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 468–74 3. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145–52 4. Stein et al. JAMA 1998; 280: 708–13 5. Bellew et al. APA, 2000 6. Data on file. GlaxoSmithKline 7. Dunbar GC, Fuell D. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 81-90

47. 治疗要点 在制订治疗方案时须考虑以下因素： 病人的接受性 症状的严重程度 功能受损程度 伴发的精神科疾病 有无药瘾 治疗的远期目标

48. 治疗要点 如果首选SSRIs无效，可换用另一种SSRI 若仍无效还可换用经典的MAOI，如苯乙肼，在SSRI改为MAOI时，二者之间要有一段足够长的清除期，以避免药物相互作用引起严重的血清素综合症 如果药物治疗和心理治疗均效果不佳，那么可以试用二者结合治疗以提高疗效（目前尚无相关文献）或新型制剂（如文拉法辛，萘法唑酮等） 如果上述治疗都不能达到理想效果，则需重新审视诊断以排除其他精神或躯体疾病

49. 治疗要点 当需要快速起效时，可考虑氯硝西泮作为第二线治疗。但仅短期使用 一般认为，如果治疗有效，应至少持续12个月，以防复发。特别是对那些症状持续而严重，共发其他精神障碍，具有回避人格倾向的早发患者，以及有过复发史的患者，更应提倡长期治疗 对于非广泛性社交焦虑症患者，宜采用自助疗法（例如教育支持集体治疗），必要时服用药物。在接触恐惧情境前，可服用小剂量苯二氮卓类（BDZ）或α受体阻滞剂

50. 社交焦虑症的非药物治疗 社交技能训练(SST) 暴露疗法(EXP) 认知疗法(CT) 认知行为小组治疗 (CBGT)