URGENCES DIABETIQUES EN MILIEU PROFESSIONNEL

1. URGENCES DIABETIQUES EN MILIEU PROFESSIONNEL Hinde Iraqi Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition CHU Ibn Sina Rabat RABAT. SAMEDI 1ER MARS 2014

2. The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030 IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011 7,35%

3. AVC 2 à 4 fois plus de Mortalité cardio- vasculaire dans les AVC Rétinopathie diabétique Première cause de cécité à l’âge adulte Maladies Cardiovaculaires 8/10 diabétiques meurent d’accidents cardiovasculaires Néphropathie diabétique Neuropathie diabétique Première cause d’insuffisance rénale terminale Première cause d’amputation nontraumatique Complications chroniques du diabète

4. Définition du diabète • Affection métabolique • Hyperglycémie chronique due • à une déficience de sécrétion d’ insuline, • d’anomalie de l’action de l’insuline sur les tissus cibles, • ou l’association des deux

5. DT 1 DT2 L’insuline est indispensable pour la survie. L’insuline peut être nécessaire.

6. Diagnostic levels for various screening tests ADA Diabetes.org diabetes basics

7. Apport de la médecine du travail • Primordiale pour dépistage +++ • Population active la plus touchée Parfois le médecin du travail est le seul médecin consulté par le travailleur

8. Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques Chez tous les adultes en surpoids + FDR: • Inactivité physique • Diabète chez un parent au 1er degré • Femme qui a accouchée d’un macrosome ou qui a des ATCD de diabète gestationnel • HTA • Dyslipémie • SOPK • Acanthosisnigricans • Maladies cardioVasculaires

9. Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques  • En l'absence des critères ci-dessus, dépistage du diabète devraient commencer dés l'âge de45ans. • Si les résultats sont normaux, le test devrait être répété au moins tous les 3ans (fréquence plus rapprochée selon les premiers résultats et l’apparition d’éventuels risques)

10. MOYEN DE DEPISTAGE

11. Urgences métaboliques chez un patient diabétique au travail • Hyperglycémies • hypoglycémie

12. KARIM 54 ans . Ouvrier dans une usine • Connu diabétique depuis 6 ans sous insuline premixée 30/70 : 2 X par jour • Amené par un de ses collègues car présente depuis le matin une diarrhée avec des vomissements. • A l’interrogatoire, vous apprenez qu’au cours des 48h précédentes, il n’a toléré ni nourriture, ni boisson, et n’a pas pris d’insuline, de peur d’un épisode hypoglycémique. • Quels sont les 2 premiers examens simples que vous demandez en urgence?

13. Glycémie capillaire : élimine une hypoglycémie, • et renseigne sur une éventuelle hyperglycémie • Bandelette urinaire: • recherche une glycosurie et une cétonurie.

15. KARIM 54 ans Glycémie capillaire : 3,9 g/L

16. Physiopathologie

17. KARIM 54 ans. Céto acidose • Glycémie capillaire> 2,55g/l • bandelette urinaire(S +++; corps cétoniques +++) • Ou acétonémie capillaire (ß OH butirate) (> 5 mmol/l)

18. KARIM 54 ans • Examen : • somnolence (Glasgow 14/15) • déshydratation clinique. • Pouls = 110/min . TA = 85/50 mm Hg. FR =30/min • Abdomen souple, sensible au niveau épigastrique. • Le reste = RAS • Précisez les signes de gravité à rechercher en cas d’ acidocétose.

19. Signes de gravité immédiats • Dyspnée(de Küssmaul+ polypnée > 20 cycles/min  acidose métaB: respiration ample, profonde, bruyante et rapide) • Troubles de conscience(somnolence au coma profond) • Déshydratationglobale • prédominance extraC (pli cutané hypoTA voire collapsus) • composante intraC (soif, sécheresse buccale, hypotonie des globes oculaires) • Hypothermie • Crampes musculaires

20. DAC en milieu professionnel • Rôle du médecin du travail • Dépistage et suivi des patients diabétiques • Éducation et accent sur l’intérêt de l’auto contrôle • Bandelettes urinaires • Appareil de glycémie capillaire • Insuline rapide avec matériel d’injection Écrit un courrier détaillé pour médecin des urgences

21. Abdellatif 48 ans . Ingénieur • Connu diabétique depuis 2 ans sous sulfamide (n’a pas toléré la metformine) • Très bien équilibré. HbA1c toujours < 6,5% • Est tombé devant le distributeur automatique ruisselant de sueur • Que suspectez vous?

22. 110 6 100 5 90 80 4 70 60 3 50 40 2 30 20 1 mmol/L 10 mg/dL Hypoglycémie Plasma glucose level CAT?

23. Symptômes d’hypoglycémie

24. Gravité de l’hypoglycémie

25. CONSÉQUENCES DES HYPOGLYCÉMIES • Baisse du rendement au travail • Altération de la qualité de Vie des patients • Facteurs de non observance des patients • Facteur de limitation de l’atteinte des objectifs glycémiques

26. TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE 1. LES OBJECTIFS • Dans tous les cas, un traitement s'impose rapidement • Limiter les hypo et savoir les pec pour améliorer la qualité de vie 2. MOYENS • Resucrage • sucre ou équivalent • Sérum glucosé ou glucagon si patient inconscient

27. DPP-4 GLP-1 Sites d’action des médicationsdiabétiques Metformin1 Muscle Thiazolidinediones4 Adipose tissue Liver DPP-4 inhibitors2 Sodium glucose transporter-2 inhibitors5 Pancreas Insulin Kidney Glucose Intestines GLP-1 agonists3 a-glucosidase inhibitors1 Sulphonylureas and meglitinides1 1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. 3Todd JF,et al.Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al.Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309–329. 5Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.

28. Bénéfices et risquesdes thérapies anti diabétiques 1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917. 3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107.

29. Repas Le GLP1 en physiologie Intestin ↓ Glucagon c Pancréas  GLP1 Insuline dipeptidyl-peptidase IV DPP4 Métabolites inactifs du GLP-1 Inactivation rapide (≤2 min) ↓ Glycémie

30. Effet incrétine Normal Effet incrétine diminué * * * * * * * * * * ”L’effetincrétine” estdiminuédans le diabète de Type 2 Sujets contrôle Diabètiques de Type 2 Glucose per os Isoglycémie par glucose IV 20 20 15 15 glycémie (mmol/L) Venous plasma glucose (mmol/L) 10 10 5 5 0 0 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 80 80 60 60 Insuline IR (mU/L) Insulin (mU/L) 40 40 20 20 0 0 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 Temps (min) Temps (min) *p≤0.05. Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

31. Repas DT2 Intestin ↓ Glucagon c Pancreas  GLP1 Insuline ↓ Glycémie

32. Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes  GLP1 ↓ Glucagon c Pancreas • remplacement de l’hormone : analogues du GLP-1 résistants à la DPP4 (Exenatide, Liraglutide ...) Insuline ↓ Glycémie

33. Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes  GLP1 ↓ Glucagon c Pancreas DPP4 Insuline 2. Inhiber la DPP4: Sitagliptine, … Métabolites inactifs du GLP-1 ↓ Glycémie

34. INHIBITEURS DPP-4

35. Diabète en milieu professionnel • Rôle du médecin du travail Intérêt de la prescription des thérapies qui n’entrainent pas ou peu d’hypoglycémies QUID du Reclassement des travailleur????

36. Travaux qui peuvent poser unproblème aux diabétiques • Travail comprenant un système de gardes • Services d’ordre et de secours • Travail à horaire non prévisible • Travail de nuit • Travaux isolés ou en hauteur • Travaux à effort physique +++ • Postes de sécurité

37. LE ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL Visites médicales systématiques : dépistage et au suivi des salariés diabétiques + en cas d’urgence

38. MEDECIN DU TRAVAILMATERIEL ET TROUSSE D’URGENCE • PÈSE PERSONNE • TENSIOMETRE • THERMOMETRE • APPAREIL DE GLYCEMIE CAPILLAIRE + LANCET+ BANDELETTES • BANDELETTES URINAIRES • INSULINE RAPIDE + SERINGUES • GLUCAGON KIT

39. VIE PROFESSIONNELLE Objectifs diabète et travail sécurité hinde.iraqi@gmail.com