1 / 47

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА. А.М БАБУНАШВИЛИ ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ. ХРОНИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. New York State Database ► 68,9% пациентов с многососудистыми поражениями, имеют

donnel
Download Presentation

РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРАТЕГИИ УСПЕХА А.М БАБУНАШВИЛИ ЦЕНТР ЭНДОХИРУРГИИ И ЛИТОТРИПСИИ

  2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ: ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ New York State Database ► 68,9% пациентов с многососудистыми поражениями, имеют неполнуюреваскуляризацию в результате ЧКИ ►30,1% из них имеют окклюзию одной или более коронарной артерии Отдаленная летальность является наивысшим именно в этой подгруппе, посравнению с другими подгруппами пациентов(HR 1.36; 95% CI 1.12-1.66) Источник: Hannan E. Circulation 2006,53: 312-18 ♦ Из всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии и коронарную болезнь сердца от 22% (Canadian Registry) до 50% (Seattle Angina Registry) коронарографированных пациентов имеют хотя бы одну окклюзию коронарной артерии . . . ♦Таким образом, лечение хронических окклюзии коронарных артерии является одной из самых значимых проблем интервенционной кардиологии, потому что . . .

  3. ДОГМА [греч. dogma] — положение, принимаемое за непреложную, непререкаемую истину, признаваемое бесспорным и неизменным без доказательства, некритически, без учета конкретных условий; Догма №1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты. . . Поэтому, лучше пациентов отдать на АКШ или медикаментозное лечение

  4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Эпоха баллонов Эпоха стентов DES

  5. Догма №2 . . . Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна

  6. OAT: Occluded Artery Trial

  7. ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ И ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИРОВАННОЙ ПМЖА (ИССЛЕДОВАНИЕ TOAT - 223 пациентов) ВЫВОД: негативное ремоделирование и ухудшение функции (р=ns) левого желудочка по сравнению с медикаментозной терапией Источник: Yousef Z.R. et al. JACC, 2002,vol40,5: pp.869-76

  8. Догма №3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение

  9. OAT: Occluded Artery Trial 28 стран 2201 пациентов >72 часа после ОИМ (только <30% пациентов попадают на ЧКИ в первые часы ОИМ*) * - NEJM,Dec7,2006;vol355,No23:1-13 АНГИО ЧЕРЕЗ 1 ГОД: 89% проходимость артерии в группе ЧКИ 25% - в медикаментозной группе Но без клинического преимущества ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ангиопластика не снижает летальность, частоту реинфарктов и сердечной недостаточности по сравнению с медикаментами

  10. ИССЛЕДОВАНИЕ SYNTAX ►Частота окклюзии: - В группе рандомизации – 10% - В группе двух регистров – 40% ►Полнота реваскуляризации: 57% в группе стентирования и 63% в группе АКШ (р=0.005) АКШ превосходит ЧКИ в полноте реваскуляризации миокарда при наличии окклюзии коронарных артерии

  11. ЧАСТОТА НАПРАВЛЕНИЯ НА ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХИБС Источник: AJC 2005; 5: pp.1201-08 Почти половина пациентов с ХОКА не получает реваскуляризации • От исследования BARI до SYNTAX (1988-2006) ХОКА являлась одним из основных причин направления пациентов на АКШ и критериев исключения пациентов из исследований; • Даже в последнем наиболее известном и обширном исследовании SYNTAX (сравнение АКШ и ЧКИ) частота успеха попыток реканализации ХОКА составила всего 53% (133 из 250).

  12. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ В 15 центрах, входящих EuroCTO Club, из 28 243 пациентов с ЧКИ у 3384 (12%) выполнена реканализация окклюзии. Персональный опыт интервенционных кардиологов, членов клуба, включает в среднем 107 случаев в год (50-180) с частотой успеха 75,1% (62-85%). Минимальный персональный опыт должен быть более 50 случаев в год !! ЕС 2005-2006

  13. ДАННЫЕ ПО ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ В США (ACC-NCDR РЕГИСТР) • 716 госпиталей – 6.303 интервенционных кардиологов – 64.924 процедур • реканализации; • ХОКА определена как окклюзия > 2мес, без недавной ОИМ • Исключение: предшествующая АКШ, клапанная патология, шок, • трансплантация Источник: Grandtham JA and ACC/NCDR. JACC Int, 2009

  14. ИТОГО Догма №1 Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты. . . НЕ ПОРА ЛИ МЕНЯТЬ СТРАТЕГИЮ ЛЕЧЕНИЯ (МЫШЛЕНИЕ)? Догма №2 . . . Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна Догма №3 Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение

  15. ОБОСНОВАНИЕ ГИПОТЕЗЫ «ОТКРЫТОЙ АРТЕРИИ» (НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА) Реканализация хронических окклюзии коронарных артерии – Малоэффективная операция, учитывая как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и ангинальный статус) результаты. . . ♦Способствует ремоделированию и/или улучшению функции миокарда; ♦ Способствует «электрической стабилизации» миокарда и уменьшает риск возникновения опасных аритмий; ♦ увеличивает толерантность к возможным будущим ишемическим явлениям; ♦ увеличивает выживаемость в отдаленном периоде ♦ Возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем; Догма №1

  16. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

  17. СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ПОЗДНИХ АКШ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Источник: B.Meier et al. J Inv Cardiol, 2001,2: pp.112-8

  18. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УСПЕШНОЙ И НЕУДАЧНОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ (ПО ДАННЫМ Prospective The Milan-New York CTO Registry)

  19. TOAST-GISE: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧЕРЕЗ 12 МЕС 7 раз 2 раза Источник: Olivari Z. et al. JACC 2003, 41: pp.1672-8

  20. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЖ ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ Догма №2 . . . Если отсутствует жизнеспособный миокард, реканализация не нужна и сама попытка реканализации вредна Наиболее выражена при исходной глобальной дисфункции Источник: Warner A. et al. Am J Cardiol, 2005:113: pp.1109-18

  21. ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЛЖ С ПОМОЩЬЮ ЯМР ПОСЛЕ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ ! Источник: Kirschbaum S. et al. Am J Cardiol., 2008; 101: pp.179-85

  22. ПРЕЙМУЩЕСТВА ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ 3492 пациентов с ХОКА в IMC (Юта, США) леченных с помощью медикаментознойтерапии (n=1327), ангиопластикой (n=1196) или АКШ (n=969) Догма №3 МАСЕ МАСЕ Лучше пациентов c ХОКА отдать на АКШ или медикаментозное лечение Источник: Lombardi W. et al. CRT, 2008

  23. ЗАВИСИМОСТЬ ВЫЖИВАЕМОСТИ ОТ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА New York DataBase (n = 21.945пациентов со стентами) ПОЧЕМУ ВАЖНА ПОЛНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗОВ И ОККЛЮЗИИ (ОДНОЙ ИЛИ БОЛЕЕ) ?

  24. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УДАЧНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХОКА: УЛУЧШЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ ЧЕРЕЗ 1-10 ЛЕТ

  25. . . . НУЖНЫ ЛИ ЕЩЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ВПОЛЬЗУ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ? ПРАВИЛЬНО ЛИ ТАК ЛЕГКО ОТКАЗЫВАТЬСЯ ОТ ЭТИХ ПАЦИЕНТОВ И НАПРАВЛЯТЬ ИХ НА АКШ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

  26. «ПРОРЫВ» В СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ХОКА 2000-е годы 90-е годы Источник: Declarez A. TCT08

  27. РАЗВИТИЕ ТЕХНИКИ И ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ

  28. РОЛЬ МСКТ В ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ • НЕТ КУЛЬТИ • БОКОВАЯ ВЕТВЬ КАЛЬЦИНОЗ Длина окклюзии 52,2мм фиброз кальций Средняя плотность материала – 122,7 HU (фиброз)

  29. ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПО ОККЛЮЗИЯМ ОССХ ЦЭЛТ 664 пациентов (16,4%) с окклюзиями (814 артерии) из 4061 пациентов с 1993 по 2008гг. Изучены ангиографические отдаленные с окклюзиями у 259 пациентов .

  30. ■Ретроградная реканализация ■CART-техника ■Техника параллельных Проводников ■Ротор ■Микрокатетеры ■Проводники Asahi families ■ИКУЗ ■МСКТ ■Баллоны с входным профилем <0.017” ■Новые катетеры для визуализации дистального русла 2007 Методика и техника реканализации окклюзии коронарных артерии, применяемые в ОССХ ЦЭЛТ ■STAR-техника ■ гидрофильные Проводники ■ Проводники с кончиком 0.009”-0.010” 1993 ■Magnum-Meier ■ проводниковая реканализация

  31. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ В ОССХ ЦЭЛТ ПО ГОДАМ Р=0,005 Р=0,084 Р=0,002 8 – в год 60 –в год 83 в год

  32. ЗАВИСИМОСТЬ УСПЕШНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ОТ ОПЫТА ОПЕРАТОРА (ПО ДАННЫМ (ACC-NCDR РЕГИСТР, США) Источник: Grantham JA et al. JACC Int, 2009;2: pp.479-486

  33. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИИ ► 2-Я И 3-Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНОЙ ТЕХНИКИ АНТЕГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ► НАКОПЛЕНИЕ ОПЫТА И УЛУЧШЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОСНАЩЕННОСТИ ► ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНОЛОГИИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ – ИКУЗ, МСКТ, 3D АНГИОГРАФИЯ ► РЕТРОГРАДНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ

  34. УВЕЛИЧЕНИЕ ЧАСТОТЫ УСПЕШНЫХ РЕКАНАЛИЗАЦИИ: 2-й и 3-й ШАНС Общее число успешных процедур: 629+30+5 =664 артерии (81,5%) + 4,6 % + 0,8 % Успех - 629 артерии (77,3%) 1-я попытка 664 п-тов 814 артерии Успех - 30 артерии (62,5%) 3-я попытка 8 артерии (44,4%) Успех - 5 артерии (62,5%) 2-я попытка 48 артерии (25,9%) Неудача - 185 артерии (22,7%) Неудача - 3 артерии (37,5%) Неудача - 18 артерии (37,5%) Нет больше попыток 10 артерии (55,6%) Нет больше попыток 137 артерии (74,1%) Общее число технических неудач: 137+10+3 = 150 артерии (19,5%)

  35. 2-я попытка успешной реканализации STAR (Subintimal Track And Reentry) 2-я попытка риентри проводник ПМЖА Miracle 12g

  36. 3-я попытка реканализации Гистологическое обоснование STAR-техники

  37. ТЕХНИКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ПРИМЕНЕННАЯ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕ

  38. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ПРИ 2 И 3 ПОПЫТКЕРЕКАНАЛИЗАЦИИ (n=21)

  39. TOAST-GISE: n=390 пациентов Мультифакторный анализ предикторов неудачи реканализации (Olivari Z. et al, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: pp.1672-8) Наличие «мостовых коллатералей» не является предиктором неудачи !!!

  40. Если имеются ангиографические предикторы успеха • (отсутствуют предикторы неудачного вмешательства) • и вам не удалось выполнить успешную реканализацию . . • всегда используйте второй шанс: • Перед тем как провести повторную процедуру: • Выполнить ангиограмму без панорамирования (только зона • интереса) на максимальном увеличении • 2. Параллельно выполнить МСКТ • 3. Внимательно изучить предыдущую процедуру (ангиограммы) и • возможные механизмы неудачи • 4. Всегда используйте другую (отличную от первой попытки) технику, • включая возможный ретроградный доступ.

  41. 3-Я ПОПЫТКА РЕКАНАЛИЗАЦИИ – РЕТРОГРАДНЫЙ ДОСТУП Схема CART-техники

  42. ОПЫТ ОССХ ЦЭЛТ РЕТРОГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ (2006-2009гг)

  43. Есть ли перспектива у ретроградной техники? . . . Да конечно 32(63%) Ретроградная реканализация была применена как первичная техника у 25%

  44. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ Из 664 пациентов 259 ангиографированных (сроки 6-123 мес) 75 возвратных поражений (28,9%) DES (N=119) BMS (N=106) Баллоны (N=34) Р<0.0014 65 рестенозов (25,1%) 10 реокклюзии (3,9%) 11 рестенозов (9,2%) 46возвратных поражений (43,4%) 18 возвратных поражений (52,9%) Р=0.0004 43-рестеноз(93,5%) 3 – реокклюзии(6,5%) 11 – рестеноз(61,1%) 7 – реокклюзии (38,9%)

  45. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ►Q-ОИМ (~ 1%) - из-за реокклюзии, повреждения коллатералей или выраженной, продленной диссекции; ►ЭКСТРЕННАЯ АКШ ( 0%) ►ЛЕТАЛЬНОСТЬ (~ 0,1%) ►ПЕРФОРАЦИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ (~ 2-4%) - зависит от использованного инструментария (проводники, баллоны) и состояния стенки артерии (выраженный кальциноз) ►ТАМПОНАДА ►ДИССЕКЦИЯ СТЕНКИ АРТЕРИИ ПРОВОДНИКОВЫМ КАТЕТЕРОМ ►“NO-REFLOW” ИЛИ“SLOW-FLOW” ►РАДИАЦИОННЫЙ ДЕРМАТИТ ИЛИ КОЖНАЯ ЯЗВА ►КОНТРАСТНАЯ НЕФРОПАТИЯ

  46. . . . ТЕМ НЕ МЕНЕЕ, УСПЕШНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ ► УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ►УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ►УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ►СУЩЕСТВЕННО УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ ВОЗМОЖНОГО АКШ . . . ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПРОГРЕСС В ИНСТРУМЕНТАРИИ И УВЕЛИЧЕНИЕ ОПЫТА ПОДТВЕРЖДАЮТ ► Традиционные предикторы неудачной процедуры значительно уменьшились, остались только извитость и кальциноз артерии ►У большинства пациентов возможна вторая и третья успешные попытки реканализации ►Ретроградная реканализация становится удачным дополнением к традиционным методикам реканализации ►Применение лекарственных стентов после реканализации закрепляет непосредственный успех и значительно улучшает отдаленный результат

  47. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !

More Related