Dr. Christina Tophoven ver.di Landesbezirk Niedersachsen-Bremen 24. November 2007

1. Gemeinsame Ziele – Integrierte Strukturen, angestellte und niedergelassene Psychotherapeuten arbeiten an der Erhaltung und Wiederherstellung seelischer Gesundheit Dr. Christina Tophoven ver.di Landesbezirk Niedersachsen-Bremen24. November 2007

2. Anpassungsbedarf der Versorgungsstrukturen und Inhalte • Zunahme der Multimorbidität in einer älter werdenden Gesellschaft • Verbreiterung und Vertiefung der diagnosti-schen und therapeutischen Behandlungs-möglichkeiten bei gleichzeitig eingeschränkten Ressourcen • Steigende Anforderungen an die Versorgung durch Patienten, andere Gesundheitsberufs, Kostenträger und Gesellschaft • Integration, evidenzbasierte Leitlinien, Professionenmix

3. Zeit für Visionen: • Zukunft der Krankenhausversorgung 2009 • Neue Versorgungsformen (GRG, GMG, GKV-WSG) • Neue Versorgungsstrukturen im ambulanten Bereich (VÄndG) • Professionsgrenzen (Sachverständigenrat) • Erhebliche Dynamik durch gesundheitspolitische Weichenstellungen

4. Krankenhausversorgung psychisch kranker Menschen • Stationär • Teilstationär • Ambulant • Ambulantisierung und Mobilisierung

5. Krankenhausversorgung psychisch kranker Menschen • Psychiatrie-Personalverordnung – Basis einer stärkeren Pauschalierung im stationären Bereich? • Was ist aufgrund klinischer Erfahrung therapeutisch erforderlich? • Was tun welche Therapeuten mit welchen Patienten zu welcher Zeit eines Tages? • Basis: Erkenntnisstand 1988/89

6. Psychiatrie-Personalverordnung 1991 • Nur noch bedingt Garant für eine definierte Struktur-qualität • Evidenzbasiertes Wissen, z. B. zur Psycho- und/oder Pharmakotherapie hat sich weiterentwickelt • Berufsbilder sind neu entstanden bzw. haben sich diversifiziert • Ambulantisierung und Mobilisierung nicht abgebildet • Neue Vergütungsansätze setzen eine Überarbeitung der Psych-PV voraus

7. Psychiatrische Institutsambulanzen (PiA) • Integrierte Versorgung par Exellence • 418 Psychiatrische Institutsambulanzen an Krankenhäusern bzw. -abteilungen (494) • PiA pro 180.000 Einwohner • Keine Bedarfsplanung seit der Gesundheitsreform 2000!

8. Psychiatrische Institutsambulanzen (PiA) • Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2. SGB V: • Art, Schwere und Dauer der Erkrankung erfordert ein krankenhausnahes Versorgungsangebot • Chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf • Im Einzelfall auch bei Ersterkrankung … • Hohe Varianz in Abhängigkeit von Versorgungssituation und Angebot der PiA

9. Psychiatrische Institutsambulanzen • psychiatrisch-psychotherapeutische Komplexleistung • Psychotherapie entsprechend der Richtlinien des G-BA ggf. im Rahmen eines individualisierten Behandlungsplans • Multiprofessionelle Behandlungsteams • Hohe Varianz der Personalstruktur (Arzt, Psychotherapeut, Pflege, Sozialarbeiter) und folglich auch des Versorgungsangebots

10. Psychiatrische Institutsambulanzen • Pauschalierte Vergütung variiert zwischen den Bundesländern um mehr als 100,00 Euro • Teilpauschalierung (EBM und Pauschale für nichtärztliche Leistungen) • Bayrisches Vergütungsmodell (Einzelleistungs-vergütung) zeigt große Spannbreite • Hohe Varianz der Vergütung korreliert mit Varianz des Angebots

11. Psychiatrische Institutsambulanzen • Leitlinienorientierung der diagnostischen und therapeutischen Standards? • Evidenzbasierte Dosis: Psychotherapie bzw. Pharmakotherapie? • Bedürfnis- und bedarfsorientiert oder finanzgesteuert? • Antworten für die anstehende Krankenhaus-reform gesucht

12. Weichenstellung für neue Versorgungsformen • Home-Treatment: Krankenhausbehandlung psychisch kranker Menschen • Zuhause • Im somatischen Krankenhaus • Alten- und Pflegeeinrichtungen • In der Heimerziehung • Alexianer-Krankenhaus Krefeld, UKE-Hamburg uvm.

13. Weichenstellung für neue Versorgungsformen • Need-adapted Treatment • Ambulantisierung und Mobilisierung der Versorgung • Psychotherapeutisch-systemische Ausrichtung • Integration aller Hilfearten • Psychosozialer Trägerverein Solingen

14. Weichenstellung für neue Versorgungsformen • Kreis Steinburg: Regionales Psychiatriebudget • Budget für die Versorgung psychisch kranker Menschen • Vertragspartner GKV und Psychiatrische Krankenhäuser Itzehoe und Glückstadt (Modellprojekt) • Regelungen der Psychiatrie-Personalverordnung und Überprüfungen des MDK außer Kraft

15. Weichenstellung für neue Versorgungsformen • Kreis Steinburg Regionales Psychiatrie-budget: • Vollstationäre Kapazitäten werden abgebaut, parallel wird das teilstationäre und ambulante Behandlungsangebot ausgeweitet • Der Anteil der teilstationären, ambulanten Patienten ebenso wie der Anteil derjenigen Patienten, die in allen drei Behandlungssettings betreut werden, nimmt deutlich zu • Behandlungsteams werden gebildet, die sich auf einzelne Krankheitsbilder konzentrieren

16. Weichenstellung für neue Versorgungsformen • Netz für seelische Gesundheit in Mainz (§ 140a SGB V) • Vertragspartner PiA, Vertragsärzte und Vertragspsycho-therapeuten • Psychiater oder Psychotherapeut stellen Diagnose und entwickeln individuellen Behandlungs- und Betreuungs-plan • Komplexe, auf die individuelle Krankheitssituation zuge-schnittene Hilfsangebote durch ein multiprofessionelles Team • Differenziertes Qualitätsmanagement inkl. Patienten-befragung • Pauschale Vergütung in Abhängigkeit vom Zeitaufwand (Zuordnung der Patienten zu Hilfebedarfsgruppen)

17. VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen • Anstellung von Vertragspsychotherapeuten und -ärzten • In Planungsbereichen ohne Zulassungs-beschränkung können mehrere Vertragsärzte bzw. -psychotherapeuten angestellt werden • Bei Leistungsbegrenzung ist diese als Obergrenze zu beachten, mehrere Teilzeitbeschäftigte sind jedoch möglich • Das Modell der Freiberuflichkeit bekommt eine Alternative

18. VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen • Flexibilisierung der Tätigkeit • Teil- oder Vollzeit • Tätigkeit im Krankenhaus oder Reha-Klinik kombinierbar mit Niederlassung bzw. Tätigkeit im ambulanten Bereich • Das Modell des notwendigerweise vollen Versorgungsauftrags wird aufgegeben

19. VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen • MVZ: Neue Anbieterstruktur neben Vertragsarztpraxis • Fachübergreifend, ärztlich geleitete Einrich-tungen • „Sind in einem MVZ Angehörige unterschied-licher Berufsgruppen, die an der vertragsärzt-lichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich.“

20. VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen • Berufsausübungsgemeinschaft • Unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern möglich • Interdisziplinäre Versorgung insbesondere bei chronischen Krankheiten und Komorbidität möglich • Überörtlich und bezogen auf Teilleistungen möglich

21. VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen Musterberufsordnung-Ärzte • § 19 Abs. 1 und § 2 Abs. 4 MBO-Ärzte :Beschäftigung ärztlicher Mitarbeiter setzt Praxis-leitung durch einen niedergelassenen Arzt voraus • Standespolitisch motivierte Engführung

22. VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen MBO-Psychotherapeuten • § 3 Abs. 5 „Allgemeine Berufspflichten“: „Fachliche Weisungen dürfen sie nur von Personen entgegennehmen, die über die entsprechende Qualifikation verfügen“ • § 20 Abs. 3 MBO-Psychotherapeuten:„Die Beschäftigung von PP, KJP, Ärzten und Zahnärzten setzt die Leitung der Praxis durch den niedergelassenen Psychotherapeuten voraus.“

23. Regulierung von Professionsgrenzen • In Deutschland besonders stark ausgeprägter Arztvorbehalt • Arztvorbehalt legt die anderen Gesundheits-berufe dauerhaft auf die Rolle der unselbst-ständig Zuarbeitenden fest • Sozialrechtliche Privilierung: Arzt als Filter-instanz für den Zugang zu GKV-finanzierten Leistungen

24. Regulierung von Professionsgrenzen • Muster interprofessioneller Beziehungen • Keine zwangsläufigen Anpassungsprozesse an die Erfordernisse der medizinischen Dienstlei-stungsproduktion • Das gleiche Maß an Gesundheit wird in unter-schiedlichen Gesundheitssystemen von unter-schiedlich zusammengesetzten „Behandlungs-teams“ erbracht • Siehe Großbritannien und USA

25. Regulierung von Professionsgrenzen • Deutschland – Bezeichnungsschutz über Berufsrecht • Privilierung der Ärzteschaft und seit 1999 auch Verkammerung der Psychotherapeuten • Großbritannien und USA – gesetzlich geregelter Bezeichnungsschutz, aber auch Etablierung von Selbstverwaltungsorganisation, die Ausbil-dungs- und Tätigkeitsinhalte selber bestimmt • Regelungsdualismus zwischen Sozial- und Berufsrecht

26. Regulierung von Professionsgrenzen • Erster Schritt: Verkammerung der Psychothera-peuten • Zweiter Schritt: Orientierung des Professionen-mixes in multiprofessionellen Behandlungs-teams an evidenzbasierten Leitlinien • Dritter Schritt: Ausrichtung der Finanzierung an den daraus abgeleiteten Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität

27. Professionsgrenzen neu denken • Abkopplung der für die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement notwendigen Funktionen (fachliche Leitung) von organisa-torischen Vorgaben, wie z. B. hierarchische Weisungsbefugnis • Gleichberechtigung und Flexibilisierung gegenseitiger Anstellungsmöglichkeiten der Profession • Einweisungsrecht für Psychotherapeuten in stationäre Einrichtungen sowie Verordnungs-befugnis für Heilmittel

28. Entscheidend wird sein… • Ob Versorgungsstrukturen und -angebote sich ausrei-chend an Patientenpräferenzen orientieren • Ob dem sich wandelnden Krankheitspanorama angemes-sen integrierte Versorgungsstrukturen/Professionenmix entstehen • Ob eine evidenzbasierte Versorgung der Patienten mit psychotherapeutischen Leistungen in allen Versor-gungsbereichen sichergestellt werden kann • Zweitrangig aus dieser Perspektive ist, ob Psychotherapeuten als Angestellte oder Niedergelassene an der Versorgung teilnehmen

29. Nur, wer sein Ziel kennt, findet den Weg - Lao Tse -