Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései

1. Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre orvos-igazgató, részlegvezető főorvos B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Általános Belgyógyászati Osztály, Nefrológia, Szombathely

2. Az idős betegek dialízis kezelésének szakmai és etikai kérdései Dr. Kulcsár Imre 6. sz. Dialízisközpont - Szombathely XIX. Debreceni Nephrológiai Napok 2014. május 28.

3. Idős kor és CKD • Becslések • UK: 2030-ban a 65 éves nők és férfiak várhatóan 88 és 92 évig fognak élni. • UK: a 2007-ben született gyerekek 50%-a legalább 103 évig fog élni. • A CKD prevalencia a korral növekszik. • Az idősek között az utolsó évtizedekben stabilan nőtt a dialízis-dependens CKD. • Megfelelő konzervatív kezeléssel a progresszió lassítható: ez egyformán érvényes idősekre és fiatalokra. • Az életkilátások idős korban dialízis mellett általában rosszabbak, a betegek nagy része 6 hónapon belül meghal, egy kisebbség évekig élhet. • UK study: nem növelte a túlélést a dialízis, ha >75 + 2 v több komorbiditás volt • US study: dializált >65 év betegeknél nőtt a mortalitás, ha 2 v több komorbiditás volt • Ápolási otthon lakói (3702 fő) dialízisbe kerültek: 58% mortalitás 1 éven belül

4. Dialízis idős korban • A biológiai kor önmagában nem elégséges a klinikai döntésekhez, klinikai állapotukat tekintve ugyanis az időskorúak heterogén populáció. • A jól informált, jobb funkcionális statussal, jobb életminőséggel, kevesebb kísérő betegséggel rendelkezők számára a dialízis (és a transzplantáció) megfelelő kezelés. Ez egy szelektált populáció. • Ha több a komorbiditás, alacsony a funkcionális status, rosszabb a QOL – nagyon szegényes a kimenetel. Ők a többség. • Árnyaltabb és individualizált megközelítés szükséges.Vizsgálni kell a komorbiditást, életminőséget, funkcionális statust és a páciens egyéni preferenciáit. • Fontos, hogy a klinikusok, páciensek és azok családjai minél több ismeret birtokában hozhassanak minél jobb döntést: vajon a dialízis javít-e a kilátásokon, az életminőségen, csökkenti-e a kóros tüneteket, vagy a csekély remélt haszon mellett új kockázatokat is rejt, ezért inkább a konzervatív kezelés („palliativ care”) választandó?

5. Az idős kor hátrányai a vesekárosodás szempontjából • minél idősebb valaki, annál nagyobb mérvű nefron pusztulást szenvedett át életében, számtalan együtt vagy egymás után ható faktor miatt romlik a GFR (a CKD polietiológiás). • gyakoribb a AKI/AVE • gyakoribb a CKD • gyakoribb a multimorbiditás, több gyógyszert szednek, több vizsgálaton/orvosi beavatkozáson esnek át • gyakoribb a hospitalizáció • nehezebb az orvoshoz fordulás (funkcionális status rosszabb, gyakori a más segítségére szorulás) • gyakoribb a nem tervezett dialíziskezdés (ha bizonytalan a túlélés, kanüllel kezdik a dialízist) • nagyobb a dialízistől való félelem, gyakoribb a kezelés elutasítása • az állapotromlás rendkívül gyors • gyakoribb a korai halálozás, rövidebb az átlagos túlélés

6. Dialízis idős korban: geriátriai megfontolások • A dialízis kezelés megnövelheti az élettartamot (vagy nem!), de az egészséget nem képes helyreállítani és sok beteg szenved aggódás és tehetetlenség érzésekkel halála előtt. • Az idős dializált beteg életkilátásai ma hasonlóak vagy rosszabbak, mint a rákbetegeknek. • USA: a betegek majdnem 25%-a abbahagyja a kezelést halála előtt. • CAN: egy felmérés szerint a betegek 60%-a elutasítja a dialízis megkezdését. • Prognosztikus eszközök • Integrált modellek: laborleletek, komorbiditás, funkcionális status, QOL, a betegek vagy a klinikusok becslése a várható túlélésről, életkor, nutritív állapot, Karnofsky score, különböző tünetek (kognitív, depresszív állapot, stb.) • Davies et al: komorbiditás: 0 (nincs) • 1 (1 v. 2) • 2 (3 v. több) • Cohen: „Surprise Question”, + kor + albumin + 2 komorbid faktor (különösen demencia és PAD): igen magas szenzitivitás és specifitás jellemzi a mortalitlás megítélésében.

7. A dialízis elutasítása a világban • USA-ban gyakoribb, mint a kezelés megszakítása (holott az utóbbi a 3. leggyakoribb halálok) • Nefrológusok 90%-a a jelentett ilyen esetet, 30%-uk évente 6-nál is többet. • A családorvosok (GP) 26%-a reménytelennek tartotta bizonyos betegek dialízisét, ezért nem is küldte nefrológushoz (bár tudta a CKD-t) • CAN • egy felmérésben a betegek 25%-a – miután beszélt a nefrológussal – elutasította a dialízist • CAN-ban a dialízis abbahagyása a 2. leggyakoribb halálok dializáltakban • AUS • 721 CKD-5, átlag életkor >80 év • 14% eleve elutasította a dialízist • 65%-nak eleve konzervatív kezelést (nem dialízist) ajánlottak • 21% került dialízisre

8. Idős kor vs. idős kor

9. Az RPA (Renal Physicians Association) és a ASN (American Society of Nephrology) ajánlása a kezelés elutasítását vagy megszakítását illetően • Munkacsoport vizsgálta a problémát (orvosok, bioetikus, nővérek, szociális munkás, psychologus, jogászok, a klérus, dializált betegek). • Figyelembe vették az Evidence Based Medicine javaslatait. • 2010-ben az ajánlást felújították, mivel az idős dializáltaknál egyre rosszabb túlélést láttak! • Ajánlják, hogy • Az orvos-beteg közös, megegyezéses döntése legyen a követendő terápia. • A betegek és családjaik legyenek teljesen informáltak a diagnózist, a kezelési módot és a prognózist illetően. • Minden beteg kapjon az általános „baseline” állapotához illeszthető egyéni prognózist. • Ismertetni kell a dialízis alternatíváit egy konzervatív gondozási / kezelési tervet is, és az ahhoz kapcsolható életkilátásokat.

10. ASN/RPA ajánlása a dialízis mellőzését vagy abbahagyását illetően a következő betegeknél • A beteg döntésképes, teljesen informált és visszautasítja a dialízist. • A beteg, aki már nem döntésképes, de korábban (szóban vagy írásban) visszautasította, vagy egy (közelről érintett) jogi képviselője kéri a dialízis mellőzését / megszűntetését. • Olyan beteg, aki súlyos, irreverzibilis neuro/psychiatriai károsodásban szenved (viselkedészavar, nem együttműködés, súlyos érzékelészavarok, értelmi hiányosságok, ön- közveszély, stb.) • Nagyon fontos a kommunikáció a diagnózist, a prognózist, a kezelés várható hosszát, céljait és formáit illetően. • Mindazoknak, akik nem kerülnek dialízisre vagy abbahagyják azt, palliatív ellátást kell javasolni. • Segítség a döntéshez: számtalan validált eszközt ajánl az RPA a honlapján: • Patients Health Questionnaire a depresszió szűrésére • Trail Making Test B – a kognitív károsodás tesztelésére • Módosított Charlson Comorbidity Index • Karnofsky Score

11. UpToDate kiegészítő javaslatai (2014 március)Dialízis helyett konzervatív kezelés • Döntésképes* beteg, aki bár tisztán felfogja az elutasítás következményeit, nem akar dialízist. • Az elutasítás bármely okból (többnyire fizikai, pszichoszociális, komorbiditási okok miatt) eleve rossz életkilátásokat takar. • Tartósan dialízist elutasító magatartás, számtalan kísérlet ellenére. • Nem döntésképes** betegek, akiknek tartós, heves fájdalmai vannak, és várhatóan rövid élethosszabbítás a szenvedéseit hosszabbítaná meg. • Akiknek súlyos (végállapotú) szív-, tüdő-, májbetegsége van. Súlyos idegrendszeri károsodások! • Súlyos mentális defektus / kooperabilitás hiánya. Ha átmeneti (infekció, depresszió, delírium) előbb kezelni kell. • Súlyos demencia. • Tartósan eszméletlen állapot (vegetatív állapot). • Idős, többszervi elégtelenségben szenvedő, hospitalizált betegek (nagyon magas ezen dializáltak halálozása). • * ** A döntési képesség és képtelenség jogi terminusok! Fontos tisztázni, hogy átmeneti (javítható), vagy végleges, illetve mi a kiváltó betegség/ok?

12. Meddig lehet élni ESRD konzervatív kezelésével? • Az eddigi becslések közül a legjobb publikált adat (7 study alapján): • 6,3 - 23,4 hónap • Ez a széles tartomány bizonyos betegeknél sokkal szűkebb. • >70 éves ESRD betgek (441 fő) • - dialízist választott: 269 • - konzervatív kezelést: 172 • A dialízist választók túlélése jobb volt az összes betegre vonatkoztatva, de rosszabb volt 80 év felett és szignifikáns komorbiditás esetén. • A hospitalizáció a dialízáltak között 60%-kal magasabb volt.

13. Transzplantáció és idős kor 33%-kal jobb! • Az idősek aránya a várólistákon alacsony. • USA: • A transzplantáltak túlélése minden korban jobb, mint a dializáltaké.

14. End of life (EOL) konzultációk • A legtöbb beteg állítja, hogy nem volt informálva a dialízis kezdetén sem a halálozás kockázatáról, sem arról, hogy meddig fog élni és főleg hogyan (sok study szerint a páciensek ~90%-a érez így, és szeretnének többet tudni a várható életkilátásaikról akkor is, ha rosszat fognak hallani! • Staff-patients – család konzultációk szükségesek EOL kérdésben! • Ki végezze a megbeszélést? • nefrológusok: nincsenek képezve EOL kérdésekben • szociális munkás ! • nővérek (?) • Mi várható az EOL beszélgetésektől? • Ezen betegek sokkal elégedettebbek az ellátásukkal! Nem érzik becsapottnak magukat. • Többen veszik igénybe a palliatív ellátást, kevesebb a hospitalizáció (költségek!) • A hozzátartozók megértőbbek, kevésbé frusztráltak, az utolsó hetekben „hazaviszik” a beteget. • A betegtársak is kevésbé depressziósak, de a staff is kevésbé szorong (burn-out).

15. Tervezett vs nem tervezett dialíziskezelés 91 napos túlélés dialízisbenCKD-5D betegek, Szombathely (!) (!) - 40%!

16. CKD-5D Szombathely 2008-201391. nap + 40% - 40%

17. 1 éves túlélés tervezett és nem tervezett dialíziskezdés eseténCKD-5D Szombathely (%) % - 41%

18. Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D)Szombathely Régió 2013

19. Gondozott – sürgőséggel kezdett dialízis program (CKD-5D)Szombathely Régió 2014.1-4.hó

20. A 91. napot megélt betegek aránya és száma dialízis programban Magyarországon

21. A dializált betegek %-os megoszlása alapbetegség szerintdec.31-énMagyarországon

22. Az átlagos életkor és az idős dializált betegek arányaa dialízis kezdetén (1.), illetve év végén (2.) Magyarországon

23. Az ércsatlakozási lehetőségek arányai HD-ben a kezelés kezdetén és év végén Magyarországon

24. ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / egyedi jelentésCKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra

25. ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatokCKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra

26. Mit hoz a jövő?

27. Mit hoz a jövő? • Az ESRD populáció növekedni fog. • Egy becslés szerint az USA-ban a következő évtizedben megduplázódik a CKD-5 betegek száma. • Megkerülhetetlen feladat a nephrologusok számára, hogy a dialízis megkezdésének és abbahagyásának kérdésével intenzívebben, részletesebben, nagyobb körültekintéssel és individualizált megközelítéssel foglalkozzanak. • Elkerülhetetlen a multidiszciplináris predialízis edukáció szervezett létrehozása szakemberekkel és civilekkel – bevonva a beteget és családját.

28. „A fiatalság a főfogás, az öregkor a desszert.”