Collanti e nuovi mezzi di sintesi
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Collanti e nuovi mezzi di sintesi. Prof. Nazario Portolani. Clinica Chirurgica. Università degli Studi di Brescia. Emostatici e collanti. La fisiopatologia. Come si realizza l’azione emostatica e collante/adesiva. Fisiologia dell’emostasi e dei processi adesivi/riparativi al trauma.

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Presentation Transcript


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Prof. Nazario Portolani

Clinica Chirurgica

Università degli Studi di Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Emostatici e collanti

La fisiopatologia

Come si realizza l’azione emostatica e collante/adesiva

Fisiologia dell’emostasi e dei processi adesivi/riparativi al trauma

Quali situazioni possono giovarsi di questo meccanismo d’azione

Patologia chirurgica generale e specialistica

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina

Riproduce l’ultima fase del processo emocoagulativo

Definizione riduttiva

Azione emostatica

Blocca l’emorragia in atto

Azione sigillante

Impedisce la fuoriuscita di liquidi, gas o solidi

Azione collante/adesiva

Unisce organi, strutture o tessuti

Effetto principale differente in rapporto alle diverse modalità di utilizzo

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina

Emostasi chimica

Formazione in tempi rapidi (elevata concentrazione di trombina) di un coagulo stabile di fibrina

Capacità adesive

Coagulo di fibrina

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina

Azione emostatica

Azione adesiva

Reciprocamente interagenti

Forma una trama retinica di impalcatura e sostegno

Impedisce la rapida rimozione del coagulo in presenza di alto flusso (fibronectina già legata al complesso fibrinogeno/fibrina)

Neither mechanical strength nor adherence plays a role in hemostatic efficacy

Martinowitz, 1996

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina

Fibrinogeno

Trombina

Forza tensiva e proprietà adesive (complesso fibrinogeno/fibronectina)

Tempo di emostasi

Porosità del coagulo

Attivazione dei fibroblasti

Concentrazioni decine/centinaia di volte superiori a quelle plasmatiche

Inhibition of healing is observed sperimentally at a fibrogen concentration of 58 g/l and a thombin concentration of 1000 U/ml.

Byrne 1991

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina

Capacità adesiva/collante

Modalità di applicazione

…spray glue leads to an optimized component distribution but the system is already activated in the atomized spray (microclots) so resulting in a lower adhesive strenght

…always resulting in a greater adhesive strenght

Presenza di un carrier biologico di supporto

(prepare-to-use and ready-to-use)

Caratteristiche del patch di collagene

... different swelling properties and affinity for fibrin glue components

Carbon, 2004

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Adhesive strenght

The adhesive strenght is measured in hPA (the relevant pressure to rupture the adhesive bound with re-defect development)

Baar, 2001

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Adhesive strenght

Required sealing pressure

3 - 7

hPA

Mild venous bleedings

(oozing areas)

20 - 30

hPA

Parenchymatous venous bleedings

(liver or spleen)

Carbon, 2004

Adhesive strength

hPA=cm H2O

14.4

19.2

30.7

8.2

Pure liquid gluing

Prepare-to-use gluing

Soft PGA

Tachotop

Tissufleece

61.4

Ready-to-use gluing

Tachocomb S


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Adhesive strength

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi

Chirurgia plastica

Spruzzata sull’area donatrice l’innesto

Azione emostatica per sanguinamento a nappo

Spruzzata nel sito ricevente

Azione collante/adesiva per facilitare l’attecchimento senza punti di sutura (prevenzione necrosi marginale)

Chirurgia Ortopedica

Chirurgia protesica

Riduzione del sanguinamento e del fabbisogno trasfusionale

Chirurgia riparativa

Veicoli di condrociti per i processi degenerativi

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Fattori predittivi di mortalità post-operatoria dopo resezione epatica: 411 pazienti con HCC

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Funzione coagulativa sempre compromessa in pazienti cirrotici candidati all’intervento

Alterazione della bilancia emostatica complessa e non sempre prevedibile (deficit di fattori pro ed anticoagulanti)

Efficacia coagulativa comunque sufficiente(pazienti child A) per un’emostasi spontanea

Fattori predittivi di mortalità post-operatoria dopo resezione epatica: 411 pazienti con HCC

La maggior parte della perdita ematica si osserva nelle fasi di isolamento del fegato e durante la sezione parenchimale

Utilizzo comune delle colle per perfezionare l’emostasi e sigillare la trancia di sezione

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Significato clinico

Degenza media (gg) 19.6 11.5

Mortalità periop. 17.5 % 2.2 %

Associata ad insufficienza epatica° nel 30% dei casi

Ascite

p

no

0.001

0.001

° Se bilirubina >3 mg/dL e PT < 50%

Belghiti, 2007

Ascite dopo resezione epatica per HCC*

57/325 pazienti (18.5%)

Fattori predittivi

p

Resezione (maggiore/minore)*0.06

Trasfusione (sì/no)0.02

Sede HCC (anteriore/posteriore)*** 0.003

Clampaggio del peduncolo (sì/no)0.003

* Output > 500 ml/die per almeno 3 gg consecutivi

** Maggiore se 3 o più segmenti asportati

*** Posteriore se interessati i segmenti 1, 4a, 7, 8

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Efficacia della colla di fibrina nella prevenzione dell’ascite post-operatoria dopo resezione epatica per HCC in cirrosi

Studio prospettico randomizzato controllato in “doppio cieco”

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

3.6 – 12%

Let.Rev., Erdogan, 2007

Relativamente indipendente dalla tecnica di resezione e sostanzialmente stabile negli anni

Lam, 2001

Bile leakage/raccolte biliari postoperatorie

Fisiopatologia

Dotti biliari misconosciuti sulla trancia di sezione

Fistola precoce (< 7 gg)

Danneggiamento strutture ilari

Spasmo dell’Oddi (aumento pressione endobiliare)

A volte tardiva (< 30 gg)

Necrosi dei dotti legati

Leakage secondario ad infezione

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Significant false positive rate, in term of clinical evident leaks, and significant false negative rate

Morus-Stiff, 2009

There is no standardized methods to prevent biliary leakage

Erdogan, 2007

Bile leakage

test

N° paz

test positivo

(%)

Riduzione fistole biliari (%)

6 4

N. S.

IJICHI 2000 °

Nacl

51

41

4.6 0

p = 0.03

YAMASHITA 2001 *°

Green dye

102

7.4 3.6

p < 0.05

LAM 2001 *

Methylen blue

304

19.7

8 5.1

?

NADALIN 2008 *

White test

?

74

* Non randomizzato, interventi in periodi non coincidenti

° Uso di colle di fibrina


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia epatica

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia pancreatica

Individuazione e legatura selettiva del wirsung

Fistola pancreatica postoperatoria

Fisiopatologia

Pancreatic texture

Pancreatic duct size

Pancreatic juice output

Pancreatic blood supply

Type of anastomosis

The surgeon

Fattori predittivi strettamente correlati

DCP

3-30%

Resezione distale

13 - 64 %

Knaebel, 2005

Alexakis, 2004


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia pancreatica

Fistola pancreatica postoperatoria dopo resezione distale

Ago/filo di sutura

Penetrazione di duttulo pancreatico

Lacerazione del parenchima al passaggio o durante l’annodamento

Mancato riconoscimento di duttulo beante sulla trancia

Konishi, 1995

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia pancreatica

Fistola pancreatica postoperatoria dopo resezione distale

19/68 pazienti

Periodo 1992-200127.9%

Periodo 2002-200829.0%

Mortalità 0

Necessità di reintervento 0

Degenza media* 14.4 gg

Trattamento

Drenaggio percutaneo7 casi

Sfinterotomia endoscopica 4**

* 9 giorni nei casi non complicati

** in 2 paz associata a stent nel wirsung

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Fistola pancreatica postoperatoria dopo resezione distale

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia pancreatica


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi in chirurgia pancreatica

Studio supporti biologici in chirurgia resettiva pancreatica

Studio prospettico randomizzato: 20 Centri italiani

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: applicazioni cliniche

…fibrin sealant doesn’t occupe the potential space for fluid collection

…fibrin sealant may stimulate a more intensive inflammatory response

Ernioplastica inguinale laparoscopica

Fisiopatologia

Processo di migrazione della mesh

Formazione di sieroma post-operatorio

Colla di fibrina

Ancoraggio atraumatico (soft fixation)

Riduzione delle raccolte siero-linfatiche

Prevenzione degli ematomi

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: applicazioni cliniche

The polymerized sealant may actually have an anti-adhesive rather than an adhesive effect creating a barrier between the opposing tissue surface

Moore, 2001

Mastectomia con linfoadenectomia ascellare

Fisiopatologia

Estesa sezione di vasi ematici e linfatici

Creazione di spazio potenziale tra parete toracica e flap cutaneo

Colla di fibrina

Adeguato sealing di capillari e linfatici

Adesione precoce del flap cutaneo alla parete


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: applicazioni cliniche

Prevenzione delle aderenze postoperatorie

Fisiopatologia

Possibile azione anti-aderenziale

Trauma

Corpi estranei

Ischemia

Infezione

Irradiazione

Infiammazione del peritoneo

Essudato ricco di fibrina

Colonizzazione dei fibroblasti e neoangiogenesi

Antiinfiammatori

Farmaci profibrolitici

Farmaci antiCOX2

Meccanismi di Barriera

LeGrand, 1995

Buckenmayer. 1999

Green, 2005

Peus, 2005

Prof. N. Portolani - Brescia


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: applicazioni cliniche

The paradox is that the fibrin gel matrix is central to the whole process of adhesion formation. Here we use fibrin as an agent to inhibit adhesion when usually it is one of the causes of adhesion.

Dayton, 1999


Collanti e nuovi mezzi di sintesi

Colla di fibrina: oltre l’emostasi

BIOMATERIALE BIOLOGICO

Veicolo di sostanze bioattive (fattori di crescita, antibiotici)

Colture cellulari (cheratinociti, condrociti, fibroblasti)

Coltura e veicolo di cellule staminali mesenchimali e neuronali

BIOLOGICAL TISSUE MANAGEMENT

Biomatrice ed impalcatura attiva per la colonizzazione delle cellule della riparazione/rigenerazione tissutale

Prof. N. Portolani - Brescia


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