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TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD PowerPoint PPT Presentation


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TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD . DR CARLOS LUIS QUIN CIRUJANO ENDOSCOPISTA . DEFINICION .

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TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

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Tecnicas quirurgicas y endoscopicas en el manejo de la obesidad l.jpg

TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

DR CARLOS LUIS QUIN

CIRUJANO ENDOSCOPISTA


Definicion l.jpg

DEFINICION

  • La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica multifactorial asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a empeorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir su esperanza de vida.


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  • El incremento rápido en este problema de salud hace que cada vez se reconozca más como epidemia al flagelo de la obesidad


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CAUSAS

  • La obesidad puede ser vista como un desequilibrio entre la dieta y el gasto calórico

    Factores influyentes :

  • Genético

  • Ambiental

  • Psicológico

  • Endocrinológico

  • Metabolicos


Desorden alimentario poco desgaste energetico obesidad l.jpg

DESORDEN ALIMENTARIO + POCO DESGASTE ENERGETICO = OBESIDAD


Sedentarismo l.jpg

SEDENTARISMO


Dietas hipercaloricas l.jpg

DIETAS HIPERCALORICAS


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STRESS


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RIESGO PARA LA SALUD

  • En 1985, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos ( NIH) en una conferencia consenso reconoció las implicaciones que tiene la obesidad en la salud y la identificó como un factor de riesgo para desarrollar otras enfermedades; también resaltó la importancia en el tratamiento y la prevención de esta misma.


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PROBLEMAS ASOCIADOS

  • Metabólicas: DM tipo 2, dislipidemia

  • Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP

  • Respiratorias: Insuf. Resp. Crónica

  • Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis hepatica y cirrosis (15%), HH, RGE

  • TRASTORNOS DEL SUEÑO

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249 Concenso C Bariatrica


Problemas asociados11 l.jpg

PROBLEMAS ASOCIADOS

  • Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discal

  • Genitourinarias: Infertilidad, hirsutismo malformaciones fetales, incontinencia urinaria

  • Piel: Eccemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia

  • Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento.

  • Laborales: Bajo rendimiento laboral

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Neoplasias asociadas l.jpg

NEOPLASIAS ASOCIADAS


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COSTOS

  • En un reporte de 2001 (Surgeon-General) se calculó que la obesidad y el sobrepeso contribuían con aproximadamente 300.000 muertes por año.

  • En el año 2000 los costos en salud relacionados con obesidad fueron estimados en 117 billones de dólares en Estados Unidos .

  • En España asciende a 2.500 millones de euros al año.

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


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NIH

Expresa el peso en kilogramos por metro cuadrado de superficie corporal (Kg./m2).

IMC = Peso Actual en Kg./ (Altura en Metros) 2

  • Clasificación de la obesidad según el I.M.C. :

    • Normal =20 a 25 Kg/m2

    • Sobrepeso = 26 a 30 Kg/m2

    • Obesidad = 31 a 39 Kg/m2

    • Obesidad Mórbida = 40 a 50 Kg/m2

    • Super Obesidad = 51 a 60 Kg/m2

    • Super-Super Obesidad = más de 60 Kg/m2

    • OBESIDAD MORBIDA IMC 35 MAS COOMORBILIDADES


Slide15 l.jpg

2.5

Tasa de Mortalidad

2.0

1.5

1.0

Muy Bajo

MuyAlto

Moderado

Bajo

Moderado

Alto

0

20

25

30

35

40

IMC

Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.


Prevalencia l.jpg

PREVALENCIA

  • En USA la población adulta con sobre peso ( IMC 25 – 30 ) aumento de 44% al 60 % entre 1.960 y 2.002

  • La Obesidad ( IMC mayor de 30) aumentó del 13,5% a 30,5%

  • La obesidad grave aumentó del 0,8% al 5 %

    (8 mill. hab.)

  • En España la obesidad grave alcanza el 0,5%

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Morbimortalidad l.jpg

MORBIMORTALIDAD

  • La obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/año en el mundo

  • El riesgo de mortalidad aumenta en un 50% con un IMC de 30

  • Se duplica a partir de un IMC de 35.

  • En un estudio, la mortalidad entre varones obesos mórbidos entre 25 y 34 años de edad es 12 veces superior que en los varones sanos de la misma edad.

  • El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal

  • Riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor

  • La expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 años

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Fisiopatologia l.jpg

FISIOPATOLOGIA


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LEPTINA

  • Hormona descubierta en 1994,

  • Secretada por los adipocitos

  • Atraviesa la barrera hematoencefálica

  • Inhibición de la ingesta,

  • Activación del gasto energético

  • Inhibe las neuronas del apetito las cuales producen el neuropeptido Y y la proteína Agounti

  • Participa en otras acciones como la angiogénesis, inmunidad,

    Marti, A; Martínez, J.A .La leptina y la regulación del peso corporal


Regulacion del peso corporal l.jpg

REGULACION DEL PESO CORPORAL


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GRELINA

  • Producida por el estomago

  • Potente estimulador del apetito

  • Niveles sanguíneos se encuentran disminuidos significativamente después del bypass gástrico y de la manga gástrica.

  • Lo cual contribuye a disminuir el apetito en los pacientes sometidos a cirugía


Instituto nacional de la salud nih declaraci n del consenso 1985 l.jpg

Instituto Nacional de la Salud (NIH) Declaración del Consenso, 1985.

Nosotros debemos a esas personas afectadas por la enfermedad llamada obesidad, particularmente la obesidad severa, dejarles saber lo siguiente:

  • Las dietas no funcionan.

  • Las dietas de píldoras no funcionan.

  • Los programas de modificación de comportamiento no funcionan.

  • Programas de Dieta, individuales o comerciales, supervisados médicamente o no, tienen un tasa de un 95% o más de fracaso a largo término.

  • Cambios permanentes en el peso es casi imposible para las personas con obesidad severa y moderadamente obesas, con excepción de la cirugía


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TRATAMIENTO VS CIRUGIA


Tratamiento vs cirug a l.jpg

TRATAMIENTO VS CIRUGÍA

DOS ESTUDIOS COMPARATIVOS

  • Ambos estudios sugieren que la cirugía conlleva una mayor pérdida de peso, superior a 20 kg de diferencia a los 8 años, a pesar de cierta recuperación del mismo a partir del año.

    Cir Esp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


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SELECCIÓN DE PACIENTES

  • Edad de 18 a 65 años.

  • Porcentaje de sobrepeso mayor de 40%.

  • IMC mayor de 40 o mayor de 35 con morbilidad

  • Más de 5 años de padeciendo obesidad.

  • Riesgo quirúrgico aceptable.

  • Haber intentado sin éxito otros métodos no Qcos

  • No adicción a drogas

  • No alcoholismo

  • Estabilidad psicológica


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CIRUGÍA BARIATRICA

  • EL objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamente las coomorbilidades asociadas .

  • En los inicios de la cirugía se busco la malaabsorcion como mecanismo esencial que permitiera la perdida de peso derivacion yeyuno ileal ( Minnesota 1954)

  • Se abrieron paso las técnicas puramente restrictivas como alternativa ( evitar morbilidad)

  • Posteriormente surgio el bypass gástrico el cual combina restricción con mala absorción. (Masson , Wittgrove)


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TECNICAS QUIRURGICAS

RESTRICTIVAS

  • BANDA GASTRICA

  • GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

  • GASTRECTOMIA VERTICAL- MANGA GASTRICA

  • BALON INTRAGASTRICO

    MIXTAS

  • DERIVACION GASTRICA (BY PASS)

  • SWITCH DUODENAL

    MALAABSORCION

  • DERIVACION BILIOPANCRETICA


Gastroplastia vertical anillada l.jpg

GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

VENTAJAS

  • Bajo riesgo quirúrgico

  • Mínimo efecto sobre la digestión y absorción alimentaria

  • Alteraciones nutricionales son escasas.

    DESVENTAJAS

  • Facil de burlar ( comedores de dulces y no concientes )

  • Inadecuada adaptación progresiva a la dieta, necesaria, vómitos frecuentes

  • Tendencia a realizar una alimentación errática.

  • Reflujo gastroesofágico, la pirosis

  • Mala calidad de vida

  • Recuperacion de parte del peso perdido a medio y largo plazo, en mas de la mitad de los casos

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


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GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

Complicaciones

  • Recanalización de la línea de grapado,

  • Estenosis del estoma a nivel del anillo y las inclusiones de la misma.

  • Incidencia del 0,8 y el 48% (según los estudios y la variante técnica aplicada)

  • Formación de fístulas reservorio-gástricas

    Resultados:

  • las pérdidas de peso acostumbran a ser inferiores respecto a técnicas más complejas

  • En valoraciones individualizadas, el porcentaje de pacientes considerados como fracasos puede acercarse o superar el 50%.

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Banda gastrica l.jpg

BANDA GASTRICA

• VENTAJAS:

  • Menor tiempo operatorio (90 minutos )

  • Deambulación a las pocas horas de la intervención

  • Alta al día siguiente en el 95% de los casos.

  • La posibilidad de modificar la salida a través del estoma, mediante la manipulación del reservorio

    • INCONVENIENTES:

  • Los mismos inconvenientes que la gastroplastia vertical anillada

  • Paciente de manipular el reservorio para modificar la salida del estoma a voluntad.

    Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231

    RevEspObes 2004; 4: 223-249


Banda gastrica31 l.jpg

BANDA GASTRICA

COMPLICACIONES:

  • La dilatación o herniación gástrica por encima de la banda

  • La erosión o inclusión intragástrica de la misma

  • los problemas del reservorio

  • Conexiones reservorio (infecciones y desconexiones) varían entre el 2,6 y el 13%.

  • Trastornos motores esofágicos. ( PSEUDOACALASIA)

    • RESULTADOS:  

  • Mortalidad operatoria del 0,05% al 0,14%,

  • Morbilidad general del 11,5% (687/5.937 pacientes)

  • Deslizamiento de la banda (3,8%)

  • Dilatación del reservorio (3,25%).

  • Las tasas de reintervención muestran una gran dispersión (1,7-66,7%),

  • Pérdida de peso (18- 72%), sin resultados concluyentes a largo plazo.

    Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231

    RevEspObes 2004; 4: 223-249


Banda gastrica32 l.jpg

BANDA GASTRICA


Banda g strica l.jpg

Banda Gástrica


Banda g strica34 l.jpg

Banda Gástrica


Manga gastrica sleeve l.jpg

MANGA GASTRICA (SLEEVE)

  • Se inicio como primer tiempo quirurgico de pacientes muy obesos con alto riesgo para la derivación biliodigestiva

  • Funciona produciendo restricción y por la disminución de la producción gástrica de grelina al resecar el area donde se produce.

  •  Complicaciones fuga de la línea de sutura entre el 1 y 2 % y estenosis  

    VENTAJAS

  •  Efectividad a mediano plazo (5 años)

  • Baja morbimortalidad

  • Técnicamente mas fácil

  • No produce mala absorción

  • Puede explorarse el estomago endoscópicamente

  • Se puede convertir a otra técnica en caso de malos resultados


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BALON INTRAGASTRICO

OBJETIVO

  • Producir saciedad temprana

    TÉCNICA

  • Procedimiento endoscópico

    COMPLICACIONES Morbimortalidad nula


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BALON INTRAGASTRICO

INDICACIONES

  • Pacientes con sobrepeso o Obesidad tipo II

  • Pacientes con obesidad mórbida que requieran bajar de peso antes del procedimiento quirúrgico

  • Pacientes con fracasos repetitivos de tratamientos médicos

  • Como método de reeducación alimentaria en los pacientes obesos.


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BALON INTRAGASTRICO

RESULTADOS

  • Diferentes estudios demuestran perdida de peso entre 14 y 18 kilos

  • Perdida de 35% del exceso de peso

  • Ha demostrado que asociado a dieta es adecuada en la obesidad moderada

    DESVENTAJA

  • Puede sabotearse

  • Es temporal ( max 10 meses)

  • Intolerancia


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DERIVACION GASTRICA

Bypass gástrico vs GVA

  • Porcentaje del sobrepeso perdido mayor del

    60% frente al 37%.

  • La mortalidad global perioperatoria es del 0,35% (25/7.232), comparable al 0,31% (9/2.858)19 de la gastroplastia.

  • Mortalidad global del 0,3%,

    Causas principales:

  • TEP (9/19 = 47,4%)

  • Sepsis por dehiscencia de sutura (8/19 = 42,1%).

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Derivacion gastrica40 l.jpg

DERIVACION GASTRICA

ANTECOLICA

RETROCOLICA


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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

  • FugasGástricas

  • Sangrado

  • Desarrollo de unaFístula

  • Obstrucción

  • ComplicacionesPulmonares TEP 0.4 – 1%

  • Infecciones

  • Hernias internas

  • Depresión post-operatoria

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  • Estenosis

  • UlcerasGastrica

  • Hernia Ventral

  • Anemia y Deficiencia B12

  • Litiasis Vesicular

  • Hernias (Heridas)

  • Muerte


Derivacion gastrica42 l.jpg

DERIVACION GASTRICA

  • Bypass gástrico consigue una pérdida del sobrepeso entre el 60% y el 70% a largo plazo (5 años).

  • En la serie de MacLean et al el 79% de los pacientes alcanzan un IMC < 35.

  • Calidad de vida:

  • Satisfacción global una intolerancia relativa a ciertos alimentos y síntomas gastrointestinales escasos.

    Balsiger et al


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MALABSORTIVAS

DERIVACION BILIOPANCREATICA

CRUCE DUODENAL


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MALABSORTIVAS

• Ventajas:

  • Ptes. con IMC > 45 kg/m2, que no precisan realizar grandes restricciones alimentarias.

  • En general, buena calidad de vida.

  • La experiencia a largo plazo (más de 10 años) indica que es la cirugía que permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad, respecto a otras técnicas.

  • • Inconvenientes:

  • Diarreas,

  • Llevar una vigilancia estrecha de las complicaciones nutricionales derivadas de la maldigestión y la malabsorción. 

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Malabsortivas45 l.jpg

MALABSORTIVAS

RESULTADOS:

  • Pérdida de peso comparable a la del bypass

  • el sobrecrecimiento bacteriano es prácticamente inexistente

  • la diarrea es claramente menor y posiblemente relacionada con el tipo de alimentación,

  • y la absorción de sales biliares es muy superior.

  • Permite la pérdida de peso en virtud de la resección gástrica y su mantenimiento por el efecto de la derivación biliopancreática.

  • La estabilización del peso también queda influida por el volumen gástrico, debido a que un reservorio pequeño, al aumentar el vaciamiento y el tránsito intestinal, reduce la absorción.


Endoscopia y obesidad l.jpg

ENDOSCOPIA Y OBESIDAD

EVALUACION PREOPERATORIA DEL ESTOMAGO

  • ULCERAS GASTRICAS – GASTRITIS ASOC H. pylori

  • CÁNCER TEMPRANOS EN LOS ESTÓMAGO

  • ULCERA DUODENAL

    ASISTENCIA PERIOPERATORIA

  • CALIBRACION DE ANASTOMOSIS

  • VERIFICACION DE LA INTEGRIDAD

  • Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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ESTENOSIS

  • El diagnóstico se hace con endoscopia pues se confirma la sospecha y en el mismo acto se puede realizar el tratamiento.

  • La incidencia de estenosis reportada en la literatura va del 4 al 19%.

  • Una incidencia del 12% es en general razonable

  • El tratamiento es idealmente endoscópico y la cirugía se reserva para los casos imposibles de resolver.

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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ESTENOSIS

  • Grado I: Estenosis leve, permite el paso de un endoscopio de 10,5 mms.

  • Grado II: Estenosis moderada, permite el paso de un endoscopio pediátrico de 8,5 mms.

  • Grado III: Estenosis severa a través de la cual se puede pasar una guía

  • Grado IV: Obstrucción completa o casi completa que no es franqueable.

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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MIGRACION DE LA BANDA

  • La erosión de la banda es una complicación poco frecuente del bypass gástrico y de la lapband

  • Estenosis, obstrucción, dolor o aumento de peso (19).

  • En algunos casos puede asociarse también a la aparición de fístulas gastrogástricas.

  • Existen varias opciones endoscopicas: Dilatacion Retiro y Stent

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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HEMORRAGIA

FÁCIL ACCESO ENDOSCÓPICO

  • MAS FRECUENTES

  • ESÓFAGO, MUÑÓN GÁSTRICO Y YEYUNO

    DIFÍCIL ACCESO ENDOSCÓPICO.

  • ESTÓMAGO RESIDUAL O DUODENO).

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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FISTULA GASTROCUTANEA

  • El manejo que se recomienda:

  • El drenaje ecográfico inicial de las colecciones

  • Cierre temprano del orificio por vía endoscópica

  • Colocación de mallas con pegante biológico sobre el orificio

  • Colocación de clips sobre el orificio

  • Colocación de stents metálicos autoexpandibles cubiertos sobre la fístula

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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TÉCNICA QUIRURGICA IDEAL

• Segura, es decir, con una morbilidad menor del 10% y mortalidad inferior a 1%.

• Mantener una pérdida del sobrepeso Superior al 50% y alcanzar un IMC inferior a 35

• Duradera (5 años )

• Reproducible por la mayoría de los cirujanos y, preferentemente, con fácil curva de aprendizaje

  • Con escasas consecuencias que limiten la calidad de vida, en particular intolerancias alimenticias, vómitos o diarreas.

    • Con pocos efectos secundarios, tales como deficiencias nutricionales de proteínas, vitaminas y/o minerales.

    • Con escasas complicaciones a largo plazo, de tal modo que el índice de reintervenciones al año no supere el 2%.


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MUCHAS GRACIAS


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