Tecnicas quirurgicas y endoscopicas en el manejo de la obesidad
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TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD . DR CARLOS LUIS QUIN CIRUJANO ENDOSCOPISTA . DEFINICION .

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Tecnicas quirurgicas y endoscopicas en el manejo de la obesidad l.jpg
TECNICAS QUIRURGICAS Y ENDOSCOPICAS EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD

DR CARLOS LUIS QUIN

CIRUJANO ENDOSCOPISTA


Definicion l.jpg
DEFINICION OBESIDAD

  • La obesidad mórbida (OM) es una enfermedad crónica multifactorial asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a empeorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir su esperanza de vida.


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Causas l.jpg
CAUSAS cada vez se reconozca más como

  • La obesidad puede ser vista como un desequilibrio entre la dieta y el gasto calórico

    Factores influyentes :

  • Genético

  • Ambiental

  • Psicológico

  • Endocrinológico

  • Metabolicos



Sedentarismo l.jpg
SEDENTARISMO cada vez se reconozca más como


Dietas hipercaloricas l.jpg
DIETAS HIPERCALORICAS cada vez se reconozca más como


Stress l.jpg
STRESS cada vez se reconozca más como


Riesgo para la salud l.jpg
RIESGO PARA LA SALUD cada vez se reconozca más como

  • En 1985, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos ( NIH) en una conferencia consenso reconoció las implicaciones que tiene la obesidad en la salud y la identificó como un factor de riesgo para desarrollar otras enfermedades; también resaltó la importancia en el tratamiento y la prevención de esta misma.


Problemas asociados l.jpg
PROBLEMAS ASOCIADOS cada vez se reconozca más como

  • Metabólicas: DM tipo 2, dislipidemia

  • Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP

  • Respiratorias: Insuf. Resp. Crónica

  • Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis hepatica y cirrosis (15%), HH, RGE

  • TRASTORNOS DEL SUEÑO

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249 Concenso C Bariatrica


Problemas asociados11 l.jpg
PROBLEMAS ASOCIADOS cada vez se reconozca más como

  • Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discal

  • Genitourinarias: Infertilidad, hirsutismo malformaciones fetales, incontinencia urinaria

  • Piel: Eccemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia

  • Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento.

  • Laborales: Bajo rendimiento laboral

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Neoplasias asociadas l.jpg
NEOPLASIAS ASOCIADAS cada vez se reconozca más como


Costos l.jpg
COSTOS cada vez se reconozca más como

  • En un reporte de 2001 (Surgeon-General) se calculó que la obesidad y el sobrepeso contribuían con aproximadamente 300.000 muertes por año.

  • En el año 2000 los costos en salud relacionados con obesidad fueron estimados en 117 billones de dólares en Estados Unidos .

  • En España asciende a 2.500 millones de euros al año.

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Slide14 l.jpg
NIH cada vez se reconozca más como

Expresa el peso en kilogramos por metro cuadrado de superficie corporal (Kg./m2).

IMC = Peso Actual en Kg./ (Altura en Metros) 2

  • Clasificación de la obesidad según el I.M.C. :

    • Normal =20 a 25 Kg/m2

    • Sobrepeso = 26 a 30 Kg/m2

    • Obesidad = 31 a 39 Kg/m2

    • Obesidad Mórbida = 40 a 50 Kg/m2

    • Super Obesidad = 51 a 60 Kg/m2

    • Super-Super Obesidad = más de 60 Kg/m2

    • OBESIDAD MORBIDA IMC 35 MAS COOMORBILIDADES


Slide15 l.jpg

2.5 cada vez se reconozca más como

Tasa de Mortalidad

2.0

1.5

1.0

Muy Bajo

MuyAlto

Moderado

Bajo

Moderado

Alto

0

20

25

30

35

40

IMC

Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.


Prevalencia l.jpg
PREVALENCIA cada vez se reconozca más como

  • En USA la población adulta con sobre peso ( IMC 25 – 30 ) aumento de 44% al 60 % entre 1.960 y 2.002

  • La Obesidad ( IMC mayor de 30) aumentó del 13,5% a 30,5%

  • La obesidad grave aumentó del 0,8% al 5 %

    (8 mill. hab.)

  • En España la obesidad grave alcanza el 0,5%

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Morbimortalidad l.jpg
MORBIMORTALIDAD cada vez se reconozca más como

  • La obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/año en el mundo

  • El riesgo de mortalidad aumenta en un 50% con un IMC de 30

  • Se duplica a partir de un IMC de 35.

  • En un estudio, la mortalidad entre varones obesos mórbidos entre 25 y 34 años de edad es 12 veces superior que en los varones sanos de la misma edad.

  • El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal

  • Riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor

  • La expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 años

    Rev Esp Obes 2004; 4: 223-249


Fisiopatologia l.jpg
FISIOPATOLOGIA cada vez se reconozca más como


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LEPTINA cada vez se reconozca más como

  • Hormona descubierta en 1994,

  • Secretada por los adipocitos

  • Atraviesa la barrera hematoencefálica

  • Inhibición de la ingesta,

  • Activación del gasto energético

  • Inhibe las neuronas del apetito las cuales producen el neuropeptido Y y la proteína Agounti

  • Participa en otras acciones como la angiogénesis, inmunidad,

    Marti, A; Martínez, J.A .La leptina y la regulación del peso corporal


Regulacion del peso corporal l.jpg
REGULACION DEL PESO CORPORAL cada vez se reconozca más como


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GRELINA cada vez se reconozca más como

  • Producida por el estomago

  • Potente estimulador del apetito

  • Niveles sanguíneos se encuentran disminuidos significativamente después del bypass gástrico y de la manga gástrica.

  • Lo cual contribuye a disminuir el apetito en los pacientes sometidos a cirugía


Instituto nacional de la salud nih declaraci n del consenso 1985 l.jpg
Instituto Nacional de la Salud (NIH) Declaración del Consenso, 1985.

Nosotros debemos a esas personas afectadas por la enfermedad llamada obesidad, particularmente la obesidad severa, dejarles saber lo siguiente:

  • Las dietas no funcionan.

  • Las dietas de píldoras no funcionan.

  • Los programas de modificación de comportamiento no funcionan.

  • Programas de Dieta, individuales o comerciales, supervisados médicamente o no, tienen un tasa de un 95% o más de fracaso a largo término.

  • Cambios permanentes en el peso es casi imposible para las personas con obesidad severa y moderadamente obesas, con excepción de la cirugía


Tratamiento vs cirugia l.jpg
TRATAMIENTO VS CIRUGIA Consenso, 1985.


Tratamiento vs cirug a l.jpg
TRATAMIENTO VS CIRUGÍA Consenso, 1985.

DOS ESTUDIOS COMPARATIVOS

  • Ambos estudios sugieren que la cirugía conlleva una mayor pérdida de peso, superior a 20 kg de diferencia a los 8 años, a pesar de cierta recuperación del mismo a partir del año.

    Cir Esp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Selecci n de pacientes l.jpg
SELECCIÓN DE PACIENTES Consenso, 1985.

  • Edad de 18 a 65 años.

  • Porcentaje de sobrepeso mayor de 40%.

  • IMC mayor de 40 o mayor de 35 con morbilidad

  • Más de 5 años de padeciendo obesidad.

  • Riesgo quirúrgico aceptable.

  • Haber intentado sin éxito otros métodos no Qcos

  • No adicción a drogas

  • No alcoholismo

  • Estabilidad psicológica


Cirug a bariatrica l.jpg
CIRUGÍA BARIATRICA Consenso, 1985.

  • EL objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamente las coomorbilidades asociadas .

  • En los inicios de la cirugía se busco la malaabsorcion como mecanismo esencial que permitiera la perdida de peso derivacion yeyuno ileal ( Minnesota 1954)

  • Se abrieron paso las técnicas puramente restrictivas como alternativa ( evitar morbilidad)

  • Posteriormente surgio el bypass gástrico el cual combina restricción con mala absorción. (Masson , Wittgrove)


Tecnicas quirurgicas l.jpg
TECNICAS QUIRURGICAS Consenso, 1985.

RESTRICTIVAS

  • BANDA GASTRICA

  • GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

  • GASTRECTOMIA VERTICAL- MANGA GASTRICA

  • BALON INTRAGASTRICO

    MIXTAS

  • DERIVACION GASTRICA (BY PASS)

  • SWITCH DUODENAL

    MALAABSORCION

  • DERIVACION BILIOPANCRETICA


Gastroplastia vertical anillada l.jpg
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA Consenso, 1985.

VENTAJAS

  • Bajo riesgo quirúrgico

  • Mínimo efecto sobre la digestión y absorción alimentaria

  • Alteraciones nutricionales son escasas.

    DESVENTAJAS

  • Facil de burlar ( comedores de dulces y no concientes )

  • Inadecuada adaptación progresiva a la dieta, necesaria, vómitos frecuentes

  • Tendencia a realizar una alimentación errática.

  • Reflujo gastroesofágico, la pirosis

  • Mala calidad de vida

  • Recuperacion de parte del peso perdido a medio y largo plazo, en mas de la mitad de los casos

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Gastroplastia vertical anillada29 l.jpg
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA Consenso, 1985.

Complicaciones

  • Recanalización de la línea de grapado,

  • Estenosis del estoma a nivel del anillo y las inclusiones de la misma.

  • Incidencia del 0,8 y el 48% (según los estudios y la variante técnica aplicada)

  • Formación de fístulas reservorio-gástricas

    Resultados:

  • las pérdidas de peso acostumbran a ser inferiores respecto a técnicas más complejas

  • En valoraciones individualizadas, el porcentaje de pacientes considerados como fracasos puede acercarse o superar el 50%.

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Banda gastrica l.jpg
BANDA GASTRICA Consenso, 1985.

• VENTAJAS:

  • Menor tiempo operatorio (90 minutos )

  • Deambulación a las pocas horas de la intervención

  • Alta al día siguiente en el 95% de los casos.

  • La posibilidad de modificar la salida a través del estoma, mediante la manipulación del reservorio

    • INCONVENIENTES:

  • Los mismos inconvenientes que la gastroplastia vertical anillada

  • Paciente de manipular el reservorio para modificar la salida del estoma a voluntad.

    Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231

    RevEspObes 2004; 4: 223-249


Banda gastrica31 l.jpg
BANDA GASTRICA Consenso, 1985.

COMPLICACIONES:

  • La dilatación o herniación gástrica por encima de la banda

  • La erosión o inclusión intragástrica de la misma

  • los problemas del reservorio

  • Conexiones reservorio (infecciones y desconexiones) varían entre el 2,6 y el 13%.

  • Trastornos motores esofágicos. ( PSEUDOACALASIA)

    • RESULTADOS:  

  • Mortalidad operatoria del 0,05% al 0,14%,

  • Morbilidad general del 11,5% (687/5.937 pacientes)

  • Deslizamiento de la banda (3,8%)

  • Dilatación del reservorio (3,25%).

  • Las tasas de reintervención muestran una gran dispersión (1,7-66,7%),

  • Pérdida de peso (18- 72%), sin resultados concluyentes a largo plazo.

    Documento de consenso sobre cirugía bariátrica 231

    RevEspObes 2004; 4: 223-249


Banda gastrica32 l.jpg
BANDA GASTRICA Consenso, 1985.


Banda g strica l.jpg

Banda Gástrica Consenso, 1985.


Banda g strica34 l.jpg

Banda Gástrica Consenso, 1985.


Manga gastrica sleeve l.jpg
MANGA GASTRICA (SLEEVE) Consenso, 1985.

  • Se inicio como primer tiempo quirurgico de pacientes muy obesos con alto riesgo para la derivación biliodigestiva

  • Funciona produciendo restricción y por la disminución de la producción gástrica de grelina al resecar el area donde se produce.

  •  Complicaciones fuga de la línea de sutura entre el 1 y 2 % y estenosis  

    VENTAJAS

  •  Efectividad a mediano plazo (5 años)

  • Baja morbimortalidad

  • Técnicamente mas fácil

  • No produce mala absorción

  • Puede explorarse el estomago endoscópicamente

  • Se puede convertir a otra técnica en caso de malos resultados


Balon intragastrico l.jpg
BALON INTRAGASTRICO Consenso, 1985.

OBJETIVO

  • Producir saciedad temprana

    TÉCNICA

  • Procedimiento endoscópico

    COMPLICACIONES Morbimortalidad nula


Balon intragastrico37 l.jpg
BALON INTRAGASTRICO Consenso, 1985.

INDICACIONES

  • Pacientes con sobrepeso o Obesidad tipo II

  • Pacientes con obesidad mórbida que requieran bajar de peso antes del procedimiento quirúrgico

  • Pacientes con fracasos repetitivos de tratamientos médicos

  • Como método de reeducación alimentaria en los pacientes obesos.


Balon intragastrico38 l.jpg
BALON INTRAGASTRICO Consenso, 1985.

RESULTADOS

  • Diferentes estudios demuestran perdida de peso entre 14 y 18 kilos

  • Perdida de 35% del exceso de peso

  • Ha demostrado que asociado a dieta es adecuada en la obesidad moderada

    DESVENTAJA

  • Puede sabotearse

  • Es temporal ( max 10 meses)

  • Intolerancia


Derivacion gastrica l.jpg
DERIVACION GASTRICA Consenso, 1985.

Bypass gástrico vs GVA

  • Porcentaje del sobrepeso perdido mayor del

    60% frente al 37%.

  • La mortalidad global perioperatoria es del 0,35% (25/7.232), comparable al 0,31% (9/2.858)19 de la gastroplastia.

  • Mortalidad global del 0,3%,

    Causas principales:

  • TEP (9/19 = 47,4%)

  • Sepsis por dehiscencia de sutura (8/19 = 42,1%).

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Derivacion gastrica40 l.jpg
DERIVACION GASTRICA Consenso, 1985.

ANTECOLICA

RETROCOLICA


Complicaciones postoperatorias l.jpg
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Consenso, 1985.

  • FugasGástricas

  • Sangrado

  • Desarrollo de unaFístula

  • Obstrucción

  • ComplicacionesPulmonares TEP 0.4 – 1%

  • Infecciones

  • Hernias internas

  • Depresión post-operatoria

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE

  • Estenosis

  • UlcerasGastrica

  • Hernia Ventral

  • Anemia y Deficiencia B12

  • Litiasis Vesicular

  • Hernias (Heridas)

  • Muerte


Derivacion gastrica42 l.jpg
DERIVACION GASTRICA Consenso, 1985.

  • Bypass gástrico consigue una pérdida del sobrepeso entre el 60% y el 70% a largo plazo (5 años).

  • En la serie de MacLean et al el 79% de los pacientes alcanzan un IMC < 35.

  • Calidad de vida:

  • Satisfacción global una intolerancia relativa a ciertos alimentos y síntomas gastrointestinales escasos.

    Balsiger et al


Malabsortivas l.jpg
MALABSORTIVAS Consenso, 1985.

DERIVACION BILIOPANCREATICA

CRUCE DUODENAL


Malabsortivas44 l.jpg
MALABSORTIVAS Consenso, 1985.

• Ventajas:

  • Ptes. con IMC > 45 kg/m2, que no precisan realizar grandes restricciones alimentarias.

  • En general, buena calidad de vida.

  • La experiencia a largo plazo (más de 10 años) indica que es la cirugía que permite mantener el peso perdido con mayor durabilidad, respecto a otras técnicas.

  • • Inconvenientes:

  • Diarreas,

  • Llevar una vigilancia estrecha de las complicaciones nutricionales derivadas de la maldigestión y la malabsorción. 

    CirEsp 2003;74(4):185-92 DIEZ - DEL VAL Y COL CIRUGÍA DELA OBESIDAD MBE


Malabsortivas45 l.jpg
MALABSORTIVAS Consenso, 1985.

RESULTADOS:

  • Pérdida de peso comparable a la del bypass

  • el sobrecrecimiento bacteriano es prácticamente inexistente

  • la diarrea es claramente menor y posiblemente relacionada con el tipo de alimentación,

  • y la absorción de sales biliares es muy superior.

  • Permite la pérdida de peso en virtud de la resección gástrica y su mantenimiento por el efecto de la derivación biliopancreática.

  • La estabilización del peso también queda influida por el volumen gástrico, debido a que un reservorio pequeño, al aumentar el vaciamiento y el tránsito intestinal, reduce la absorción.


Endoscopia y obesidad l.jpg
ENDOSCOPIA Y OBESIDAD Consenso, 1985.

EVALUACION PREOPERATORIA DEL ESTOMAGO

  • ULCERAS GASTRICAS – GASTRITIS ASOC H. pylori

  • CÁNCER TEMPRANOS EN LOS ESTÓMAGO

  • ULCERA DUODENAL

    ASISTENCIA PERIOPERATORIA

  • CALIBRACION DE ANASTOMOSIS

  • VERIFICACION DE LA INTEGRIDAD

  • Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


Estenosis l.jpg
ESTENOSIS Consenso, 1985.

  • El diagnóstico se hace con endoscopia pues se confirma la sospecha y en el mismo acto se puede realizar el tratamiento.

  • La incidencia de estenosis reportada en la literatura va del 4 al 19%.

  • Una incidencia del 12% es en general razonable

  • El tratamiento es idealmente endoscópico y la cirugía se reserva para los casos imposibles de resolver.

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


Estenosis48 l.jpg
ESTENOSIS Consenso, 1985.

  • Grado I: Estenosis leve, permite el paso de un endoscopio de 10,5 mms.

  • Grado II: Estenosis moderada, permite el paso de un endoscopio pediátrico de 8,5 mms.

  • Grado III: Estenosis severa a través de la cual se puede pasar una guía

  • Grado IV: Obstrucción completa o casi completa que no es franqueable.

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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MIGRACION DE LA BANDA Consenso, 1985.

  • La erosión de la banda es una complicación poco frecuente del bypass gástrico y de la lapband

  • Estenosis, obstrucción, dolor o aumento de peso (19).

  • En algunos casos puede asociarse también a la aparición de fístulas gastrogástricas.

  • Existen varias opciones endoscopicas: Dilatacion Retiro y Stent

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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HEMORRAGIA Consenso, 1985.

FÁCIL ACCESO ENDOSCÓPICO

  • MAS FRECUENTES

  • ESÓFAGO, MUÑÓN GÁSTRICO Y YEYUNO

    DIFÍCIL ACCESO ENDOSCÓPICO.

  • ESTÓMAGO RESIDUAL O DUODENO).

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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FISTULA GASTROCUTANEA Consenso, 1985.

  • El manejo que se recomienda:

  • El drenaje ecográfico inicial de las colecciones

  • Cierre temprano del orificio por vía endoscópica

  • Colocación de mallas con pegante biológico sobre el orificio

  • Colocación de clips sobre el orificio

  • Colocación de stents metálicos autoexpandibles cubiertos sobre la fístula

    Rev Col Gastroenterol vol.21 no.2 Bogotá June 2006


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TÉCNICA QUIRURGICA IDEAL Consenso, 1985.

• Segura, es decir, con una morbilidad menor del 10% y mortalidad inferior a 1%.

• Mantener una pérdida del sobrepeso Superior al 50% y alcanzar un IMC inferior a 35

• Duradera (5 años )

• Reproducible por la mayoría de los cirujanos y, preferentemente, con fácil curva de aprendizaje

  • Con escasas consecuencias que limiten la calidad de vida, en particular intolerancias alimenticias, vómitos o diarreas.

    • Con pocos efectos secundarios, tales como deficiencias nutricionales de proteínas, vitaminas y/o minerales.

    • Con escasas complicaciones a largo plazo, de tal modo que el índice de reintervenciones al año no supere el 2%.


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MUCHAS GRACIAS Consenso, 1985.


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