Особенности ведения пациентов высокого риска в различных клинических ситуациях

1. II Съезд терапевтов Юга России Проф. В.П. Терентьев 29 сентября 2011 г. Особенности ведения пациентов высокого риска в различных клинических ситуациях

2. Сердечно-сосудистыезаболеваниякакнациональнаякатастрофаСердечно-сосудистыезаболеваниякакнациональнаякатастрофа Европа ? Россия Снижениесмертностиот ССЗ на 36 – 50 %, значимоеповышениекачестважизни Демографическиепотериотвысокойсмертностисопоставимысосмертностью в военноевремя. Лидерство в Европепосмертностиот ССЗ

4. Число умерших мужчин и женщин по основным классам причин смертности в Ростовской области за 2010 год 16908

5. Курение – 17% Депрессия – 17% Алкоголь – 13% Низкое потребление фруктов и овощей – 13% Избыточная масса тела и ожирение – 12% Низкая физическая активность – 9% Загрязнение окружающей среды - 1,1% «Вклад» модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в уровень смертности населения Артериальная гипертония – 36% Гиперлипидемия – 23% Приоритетные цели на 2006 – 2011 гг. снижение смертности на 30% (до 850 на 100 тыс. нас. – уровень 1990 г.)

6. Распространенность факторов риска преждевременной сердечно-сосудистой смерти среди больных высокого риска 100 % Мужчины Женщины 88,2 78,9 80 76,3 73,8 60 54,5 40 29,2 20 15,3 8,8 0 АГ ДЛП СД Курение Шальнова С.А., Деев А.Д. КВТП 2006; 5: 58-63

7. Позднее начало терапии • Игнорирование немедикаментозных методов коррекции АГ • Неадекватные дозы и режим применения антигипертензивных препаратов • Недостаточное использование рациональных комбинаций • Низкая комплаентность, врачебная инертность • Недостаточное информирование пациента (школы по АГ) • Ориентация на снижение АД на фоне игнорирования проблем коррекции факторов «окружения»! Почему не всегда удается добиться существенного улучшения прогноза при АГ?

8. АГ и сопутствующие заболевания

9. Частота сопутствующей патологии у больных АГ ИБС Почки Диабет Инсульт Мониторинг АД 2009

10. Факторы, влияющие на выбор антигипертензивного препарата Леонова М.В. и соавт., 2009 Пифагор III

11. Распространенность метаболических нарушений у больных АГ метаболический синдром отсутствует метаболический синдром Среди пациентов с артериальной гипертензией (N=320) распространенность метаболического синдрома составила – 63,6% Галушкин А.А., 2011 г.

12. Риск развития гипертонической нефропатии в зависимости от наличия метаболического синдрома Галушкин А.А., 2011 г.

13. Частота втречаемости Гипертонической нефропатии Среди пациентов с артериальной гипертензией (N=320) распространенность гипертонической нефропатии составила - 28,1% гипертоническая нефропатия гипертоническая нефропатия отсутствует Галушкин А.А., 2011 г.

14. Частота Развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ Гипертоническая нефропатия Гипертоническая нефропатия отсутствует Возраст развития осложнений 49,2±1,9 года Возраст развития осложнений 56,2±2,9 года Галушкин А.А., 2011 г.

15. Влияние достижения целевого уровня АД на риск развития гипертонической нефропатии Факт достижения целевых значений АД снижает риск развития гипертонической нефропатии на 12% ГН=exp(-1,47+(0,69)*ЦУ АД)/(1+exp(-1,47+(0,69)*ЦУ АД)), χ2 = 4,89; р=0,03; Галушкин А.А., 2011 г.

16. Данные по эффективности терапии АГ в Российской Федерации носят катастрофический характер Эффективность терапии заболевания, определяемая по достижению целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) составляет не выше 21,5% Драпкина О.М., Козлова Е.В. Исследование ЭФФЕКТ: оценка эффективности и безопасности применения Лористы в терапии мягкой и умеренной артериальной гипертензии в условиях реальной клинической эффективности. Проблемы женского здоровья, 2009; 4(4)

17. Лечение АГ Диуретики Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Антагонисты рецепторов АГ II -адреноблокаторы ? ? ?

18. «рациональные» комбинации 2011 иАПФ Диуретик β-АБ Антагонист кальция БРА

19. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010г.Преимущественные показания к АГ препаратам (моно) Российские рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии». Четвертый пересмотр, 2010

20. Сартаны обеспечивают большую приверженность к лечению и более выраженное снижение АД по сравнению с другими классами препаратов Peter Bramiage Cardiovascular Diabetology 2009 Http://www.cardiab.com/content/8/1/18.Pages 6-13

21. Сартаны безопаснее иАПФ • и обеспечивают большую приверженность к лечению

22. Результаты исследования КИОТО ХАРТ подтверждают результаты, полученные ранее в исследовании ДЖИКЕЙ ХАРТпо преимуществу валсартана по сравнению с терапией без БРА у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1. Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431-9. 2. Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

23. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Снижение риска 45% Вероятность события (%) Относительный риск 0.55 (95% ДИ: 0.42-0.72) р=0.00001 НЕ БРА валсартан 6 12 18 24 30 36 42 48 Месяц Первичная конечная точка Преимущество валсартана, продемонстрированное в исследовании КИОТО ХАРТ, не зависело от его гипотензивного эффекта. БРА = блокаторы рецепторов ангиотензинаII, ДИ = доверительный интервал Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

24. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, АГ = артериальная гипертензия Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

27. Антигипертензивная терапия: рекомендуемые препараты (рекомендации ЕОАГ/ЕОК 2008, ВНОК 2010)

28. Жесткий контроль уровня гликемии ! • Активные меры немедикаментозного воздействия (соблюдение диеты, борьба с избыточным весом) • Особые требования к антигипертензивнымпрепаратам (метаболическая нейтральность) • Более жесткие критерии целевого АД – 130/80 мм рт.ст.,чаще требуется комбинированная терапия • Препараты выбора: иАПФ, БРА, АИР. АГ и сахарный диабет

29. САД на 10 мм рт. ст. ДАД на 5 мм рт. ст. Достоверное снижение: • Микроангиопатии37% • Инсульт44% • Сердечная недостаточность 56% НЕдостоверное снижение: Инфаркт миокарда UKPDS, 1998

30. Снижение сердечно-сосудистого риска у больных СД и АГ: сравнение режимов жесткого контроля глюкозы и АД Любые осложнения СД Микрососуд. осложнения Смерть от СД Инсульт * * * * *P< 0,05 Bakris et al AJKD, 2000

31. У пациентов с Артериальной гипертензией и избыточным весом особо сложно достичь целевых уровней Артериального Давления Терапия, основанная на БРА, АК и диуретике теряет эффективность с увеличением степени ожирения Чем выше степень ожирения, тем эффективнее терапия, основанная на Расилезе Терапия, основанная на Расилезе эффективнее терапии, основанной на БРА, АК и ГХТЗ при ожирении АГ И ОЖИРЕНИЕ Bramlage P et al. Am J Hypertens 2004; 17:904 – 910. Prescott MF, et al.J Am CollCardiol 2007; 49 (Suppl A): 370A P 1014-169

32. С ростом индекса массы тела эффективность гипотензивной терапии снижается Количество пациентов, достигших контроля АД к 12 неделе (%) Ирбесартан/ГХТЗ 300/25 мг 80 60 40 20 0 Амлодипин/ГХТЗ 10/25 мг 59.4 ГХТЗ 25 мг 53.9 n=106 50.0 n=102 43.8 n=10 n=16 34.7 n=101 16.7 n=12 1-2 3 1-2 3 1-2 3 Степень ожирения Контроль АД <140/90 мм рт.ст. Степень ожирения: 1-2 ст ИМТ 30–39.9 кг/м2; 3 ст: ИМТ ≥40 мг/м2 АД = артериальное давление ГХТЗ = гидрохлоротиазид ИМТ = индекс массы тела Prescott MF, et al.J Am CollCardiol 2007; 49 (Suppl A): 370A P 1014-169

33. Чем выше степень ожирения, тем эффективнее терапия, основанная на Расилезе Количество пациентов, достигших контроля АД к 12 неделе (%) Расилез/ГХТЗ 300/25 мг 68.8 80 60 40 20 0 56.7 n=16 n=97 1-23 Степень ожирения Контроль АД <140/90 мм рт.ст. Степень ожирения 1+2ст: ИМТ 30–39.9 кг/м2; 3ст: ИМТ ≥40 кг/м2 АД = артериальное давление ГХТЗ = гидрохлоротиазид ИМТ = индекс массы тела Prescott MF, et al.J Am CollCardiol 2007; 49 (Suppl A): 370A P 1014-169

34. На Расилезе эффективность в комбинации с другими классами гипотензивных препаратов возрастает до 50% 1.Dietz R, et al.Journal ofthe Renin-Angiotensin-AldosteroneSystem2008, Volume 9, Number 3; 2. Uresin Y, et al. J Hypertens. 2008;26(suppl 1):S479. Abstract PS33/THU/62; 3. Yarrows S, et al. Hypertension .Vol 52, No 4 October 2008 e97 P208; 4.Calhounet al. 2007 J Hypertension. Vol 52, No 4 October 2008 e97 P209; 5.Littlejohn T W et al. Long-term safety, tolerability and efficacy of combination therapy with aliskiren and amlodipine in patients with hypertension.2009;Vol 25-4:951-959.

35. Больные перенесли ОНМК или ТИА • Постепенное снижение АД с учетом индивидуальной переносимости • Не применять препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию • Осторожность при повышении доз АГП с контролем АД в ночные часы (СМАД) • Препараты выбора: иАПФ, БРА, ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия • Доказана эффективность лозартана и периндоприла в сочетании с индапамидом для профилактики МИ АГ и ЦВБ

36. PROGRESS: снижение риска повторного инсульта Снижение риска на 28% 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 95% д.и 17 - 38% P<0.0001 Плацебо Активное лечение* Повторный инсульт (доля больных) 0 1 2 3 4 Период наблюдения (годы) *Активная терапия: Периндоприл 4мг ± индапамид Lancet 2001; 358: 1033-41

37. Вторичная конечная точка (цереброваскулярные осложнения) 160 Эпросартан Нитрендипин 140 120 100 Количество случаев (n) 80 60 Снижение риска при использовании эпросартана: 25% (P=0,02) 40 20 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Дни

38. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Снижение риска 45% Вероятность события (%) Относительный риск 0.55 (95% ДИ: 0.30-0.90) р=0.01488 НЕ БРА валсартан 6 12 18 24 30 36 42 48 Месяц Снижение риска Первичного или повторного инсульта, ТИА на фоне лечения валсартаном БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II, ДИ = доверительный интервал ТИА = транзиторная ишемическая атака Sawada, T. et al. Eur Heart J 2009 Oct;30(20):2461-9. Epub 2009 Aug 31.

39. Снижение ССС на 45% Снижение АД на 10% + Снижение ОХ на 10% = Сердечно-сосудистый риск в зависимости от стратегии влияния на факторы риска ССС- сердечно-сосудистые события, ОХ – общий холестерин Emberson et al. Eur Heart J 2004;25:484-491.

40. Для всех больных АГ с установленным ССЗ или СД2типа должна рассматриваться терапия статинами с достижением уровней ОХС и ХС ЛПНП соответственно <4,5ммоль/л и <2,5ммоль/л и если возможно – более низкого уровня; Для больных АГ без развернутой клиники ССЗ, но имеющих высокий сердечно – сосудистый риск (риск событий>20% на протяжении 10 лет или риск смерти по сердечно – сосудистой причине 5% и более по модели SCORE)должна рассматриваться терапия статинами, даже если исходный уровень ОХС и ХС ЛПНП не повышен. Позиция гиполипидемических средств в рекомендациях ESH-ESC по ведению АГ 2008 г и ВНОК 2010г.

41. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!