Zoznam poistencov
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 25

Cieľ PowerPoint PPT Presentation


  • 104 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti - dohľad v zdravotných poisťovniach Tlačová konferencia 3. 11. 2011. Cieľ. Právne predpisy a usmernenia Systémové dohľady v zdravotných poisťovniach Záver. Právne predpisy a usmernenia.

Download Presentation

Cieľ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Cie

Zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti - dohľad v zdravotných poisťovniachTlačová konferencia3. 11. 2011


Cie

Cieľ

  • Právne predpisy a usmernenia

  • Systémové dohľady v zdravotných poisťovniach

  • Záver


Pr vne predpisy a usmernenia

Právne predpisy a usmernenia

Zákon č. 581/2004 Z. z. [§ 6 ods. 1 písm. o) a ods. 2 -11]

Vyhláška MZ SR č. 412/2009 Z. z.účinná od 1. januára 2010, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti zmenená a doplnenávyhláškou MZ SR č. 151/2011 Z. z. účinnou od 1. júla 2011

Zákon č. 578/2004 Z. z. [§ 79a ods. 1 písm. d)]

Metodické usmernenie ÚDZS č. 24/3/2005

Metodické usmernenie ÚDZS č. 9/4/2006


Z kon 581 2004 z z

Zákon č. 581/2004 Z. z.

Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť a viesť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti

  • podľa jednotlivých chorôb,

  • zaraďovaťpoistencov do zoznamu na základe údajov oznámených poskytovateľom v poradí podľa dátumu a času doručenia oznámených údajov,

  • dodržiavať poradiepoistencov v zozname podľa jednotlivých chorôb,

  • informovať na žiadosť poistenca o jeho zaradení do zoznamu alebo vyradení zo zoznamu a o jeho poradí v zozname; pri vyradení zo zoznamu aj o dôvodoch vyradenia,

  • predložiť úradu na požiadanie pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu,

  • uverejniťna úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na svojej internetovej stránke pravidlá vedenia zoznamu, zaraďovania a vyraďovania poistencov zo zoznamu,

  • viesť evidenciu predpokladaných nákladov na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti v zozname.

    [6 ods. 1 písm. o) a ods. 2 -11 zákona č. 581/2004 Z. z.]


Al ie pr vne predpisy

Ďalšie právne predpisy

Zdravotná poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencovi úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti najneskôr do 12 mesiacov odo dňa zaradenia poistenca do zoznamu okrem prípadu, ak by náklady na zabezpečenie tejto plánovanej zdravotnej starostlivosti ohrozili úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

[§ 6 ods. 8 zákona č. 581/2004 Z. z.]

Poskytovateľ, ktorý je držiteľom povolenia, je povinný dodržiavať poradie poistencov v zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti, ak taký zoznam zdravotná poisťovňa vytvorila.

[§ 79a ods. 1 písm. d) zákona č. 578/2004 Z. z. ]

Vyhláška MZ SR č. 412/2009 Z. z. účinná od 1. januára 2010, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti zmenená a doplnená vyhláškou MZ SR č. 151/2011 účinnou od 1. júla 2011


Vybran choroby pre tvorbu zoznamov

Vybrané choroby pre tvorbu zoznamov


Vybran choroby pre tvorbu zoznamov1

Vybrané choroby pre tvorbu zoznamov


Usmernenia dzs

Usmernenia ÚDZS

Metodické usmernenie ÚDZS č. 24/3/2005 k dátovým rozhraniam vybraných oznamovacích povinností zdravotných poisťovní voči úradu - 518

Metodické usmernenie ÚDZS č. 9/4/2006 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou

Príloha č. 6: Dátové rozhranie pre návrh na zaradenie do zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie zdravotnej starostlivosti – 798


Tvorba a vedenie zoznamu

Tvorba a vedenie zoznamu

PZS

indikácia k plán. ZS

8,9 ne/možnosť

poskytnutia

plán. ZS 8,9 ne/možnosť

poskytnutia

doplnenie plán.ZS

návrhu 6oznámi>10 dní

(10 dní) termín nástupu

7 nenastúpenie 4 zmeny

10 do 25. dňa na plán. ZS priebežne

v mesiaci3 do 10 dní kópia

informuje

o zaradení

7výzva

(dôvody do 10 dní)

kontrola

1 Návrh

ÚDZS

Poistenec

ZP

5 Aktualizácia zoznamu

(do 10 dní od doručenia

návrhu)

2 Zaradenie

do zoznamu

(dátum doručenia

návrhu)


Vyra ovanie zo zoznamu

Vyraďovanie zo zoznamu

11 Vyradenie

zo zoznamu

na podnet

- poskytnutie plán. ZS - nedodržanie termínu - zmena ZP

- poskytnutie neodkladnej ZS - odmietnutie plán. ZS - exitus

- zmena – strata indikácie (prostredníctvom PZS)

Poistenec

ZP

PZS


Povinnosti poskytovate a

Povinnosti poskytovateľa

1

4

6

indikácia k plán. ZS

vystaví návrh (originál v ZD)poistencovi odovzdá kópiu

ZP zašle elektronicky

oznamuje ZP zmeny v návrhoch – priebežne oznamuje ZP do 31. 11.

počet výkonov plán. ZS pre nasledujúci rok

oznamuje poistencovi termín nástupu – 10 dní pred plán. ZS

oznamuje ZP nenastúpenie poistenca na plán. ZS

ak nemôže plán. ZS poskytnúť, oznamujeÚDZS

poistencovi

(najneskôr 2 dni pred)

ak už môže plán. ZS poskytnúť, oznamujeÚDZS

poistencovi

navrhuje vyradenie poistenca zo zoznamu

7

8

9

11


Povinnosti zdravotnej pois ovne

Povinnosti zdravotnej poisťovne

kontroluje návrhy, zasiela ich na doplnenie a zaraďuje poistencov* do zoznamu (dátum doručenia = dátum zaradenia)

informuje PZS o zaradení poistenca do zoznamu – do 10 dní

aktualizuje zoznam – do 10 dní od doručenia návrhu

vyzýva poistenca, aby do 10 dní oznámil dôvody nenastúpenia

do 25. dňa v mesiaci zasiela aktualizovaný zoznamPZS

ÚDZS

vyraďuje poistencov zo zoznamu

dohodne do 31. 12. s PZS počet výkonov plán. ZS na nasledujúci rok

*pri zmene ZP zaradí poistenca v poradí podľa dátumu a času doručenia návrhu, ak zmenu ZP oznámil poistenec PZS

2

3

5

7

10

11


Pr va a povinnosti poistenca

Práva a povinnosti poistenca

Právo na

  • zaradenie do zoznamu u vybraného PZS a informáciu o zaradení

  • poskytnutie výkonu plánovanej zdravotnej starostlivosti u iného zmluvného PZS - na návrh zdravotnej poisťovne

  • informáciu od zdravotnej poisťovne (na základe žiadosti) o

    - svojom poradí v zozname,

    - počte poistencov v zozname,

    - predpokladanom dátume plánovanej zdravotnej starostlivosti,

    - počte výkonov plánovanej zdravotnej starostlivosti v roku u PZS,

    - možnosti požiadať o poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti u nezmluvného PZS na Slovensku,

    - možnosti požiadať o poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti u v inom členskom štáte EÚ.

    Povinnosť

  • uviesť (do 10 dní) dôvody nenastúpenia na plánovanú zdravotnú starostlivosť na základe výzvy zdravotnej poisťovne


Doh ad na mieste

Dohľad na mieste

Predmet dohľadu: Dodržiavanie pravidiel zdravotnej poisťovne a povinností upravených v platných právnych predpisoch pri vedení zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.

Dohľad začal úrad z vlastnej iniciatívy.

Začiatok dohľadov:VšZP: 8. 9. 2011

Union ZP: 25. 8. 2011

Dôvera ZP: 24. 8. 2011

Dohliadané obdobie: od 1. 1. 2011 – do začatia dohľadu


Doh ad na mieste1

Dohľad na mieste

Zistené nedostatky:

VšZP informuje PZS o zaradení do zoznamu len poistencov s termínom plánovaného výkonu do 12 mesiacov od dátumu zaradenia. Poistencov s dátumom plánovaného výkonu prekračujúcim 12-mesačnú lehotu od doručenia návrhu vracia PZS ako „chybnú – problémovú“ vetu dávku čakacej listiny a nezaraďuje ich do zoznamu. Problém je v nastavení informačného systému VšZP, ktorý takýchto poistencov automaticky odmieta.

VšZP zasiela PZS spätne iba čiastkový zoznam novozaradených poistencov za príslušný mesiac, ale nezasiela kompletný aktualizovaný zoznam.

V zozname VšZP boli vedení aj poistenci zaradení ešte v roku 2006 a dohliadajúca skupina úradu nezískala žiadnu relevantnú informáciu ani zdôvodnenie o pretrvávaní zaradenia poistencov v zozname.

VšZP nezasiela úradu v aktuálnom zozname tých poistencov, u ktorých PZS navrhne predpokladaný termín výkonu nad 12 mesiacov.


Doh ad na mieste2

Dohľad na mieste

Zistené nedostatky:

VšZP zasiela ÚDZS dávku 518 v rozpore s MU č. 24/2-3/2005 – vo väčšine prípadov nie sú vyplnené položky „dátum vyradenia“, resp. „dátum realizácie“, tzn. že VšZP neoznamuje úradu ukončenie v zozname.

Zo zoznamu, ktorý ZP predložila úradu k 5.10.2011, je zrejmé, že aktuálne sa v danom termíne nachádzalo na zozname 8000 poistencov VšZP. Všetkých poskytnutých záznamov (t.j. riadkov v zozname) je však 8472, z čoho vyplýva, že 472 záznamov je viacnásobných, poistenec sa v zozname aktuálne nachádza 2, 3 resp. 4 - krát na tú istú dg.

V zozname sa nachádza 2403 záznamov s 2338 poistencami, ktorí sú na zozname zaradení dlhšie ako 12 mesiacov.

Úrad zistil, že 36 poistencov nachádzajúcich sa aktuálne na zozname medzičasom zomrelo a 40 poistencov vedených na zozname nemá vo VšZP aktuálne platný poistný vzťah.


Doh ad na mieste3

Dohľad na mieste

Záver:

Formou dohľadu na mieste úrad zistil porušenie nasledujúcich právnych predpisov:

- § 6 ods. 3), ods. 4) písm. b), ods. 8) zákona č. 581/2004 Z. z.

- § 3 písm. a), b), c), d), § 4 písm. d) a písm. f), § 6 písm. b) a c) vyhlášky

č. 412/2009 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.

Úrad uložil povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin v termíne do 30. novembra 2011 a následne do 15 dní, t. j. do 15. decembra 2011 informovať úrad o ich splnení.


Doh ad na mieste4

Dohľad na mieste

Zistené nedostatky:

PZS zasiela údaje potrebné pre vedenie zoznamu v programe hospiCOM v deň, keď indikuje ústavnú zdravotnú starostlivosť a nie až v prípade, kedy PZS nemôže poskytnúť poistencovi plánovanú zdravotnú starostlivosť do 3 mesiacov (pri chorobe uvedenej vo vyhláške).

V programe hospiCOM nebolo možné odlíšiť poistencov čakajúcich na diagnostiku, konzervatívnu alebo chirurgickú liečbu u PZS pri rovnakej chorobe, a tým nebolo možné vytvoriť zoznam. Vyhláška č. 151/2011 Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška č. 412/2009 s účinnosťou od 1. júla 2011 špecifikuje v rámci vymedzeného okruhu chorôb konkrétne zdravotné výkony (WL kód), pre ktoré sa má viesť zoznam. Doplnením údaju o plánovanom zdravotnom výkone do programu hospiCOM bol nedostatok odstránený.

V čase dohľadu mala ZP na zozname 2 293 poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.


Doh ad na mieste5

Dohľad na mieste

Zistené nedostatky:

Vyhláška č. 151/2011 Z. z. obsahuje povinnosť zaradiť do zoznamu aj poistencov čakajúcich na mamografické ambulantné vyšetrenie. Pri dohľade takýto zoznam Dôvera nepredložila s odôvodnením, že zatiaľ nemajú návrhy na mamografické skríningové vyšetrenie od PZS.

Program hospiCOM je určený len pre evidenciu ústavnej zdravotnej starostlivosti, nie pre evidenciu návrhov na ambulantnú starostlivosť.

ZP má do 3.11.2011 do 9.00 hod informovať o spôsobe a termíne zahájenia tvorby a vedenia zoznamu poistencov čakajúcich na poskytnutie skríningovej mamografie.


Doh ad na mieste6

Dohľad na mieste

Záver:

Dohľadom úrad zistil porušenie § 6 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z. z.: „Zdravotná poisťovňa je povinná vytvoriť a viesť zoznam poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti; plánovaná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť iná ako neodkladná zdravotná starostlivosť“.

Dôvera do zoznamu na základe údajov z hospiCOMu do účinnosti vyhlášky MZ SR č. 151/2011 Z. z. zaraďovala všetkých poistencov s vybranými chorobami bez ohľadu na dôvod hospitalizácie.

Dôvera prijala opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov a ich príčin počas vykonávaného dohľadu.


Doh ad na mieste7

Dohľad na mieste

Zistené skutočnosti:

Skupina vykonávajúca dohľad skontrolovala priamo v informačnom systéme zdravotnej poisťovne, že údaje v IS ZP vzhľadom na dávku 518 zasielanú ÚDZS sú identické (k 31. júlu 2011 viedla Union 85 poistencov na zozname).

Skupina vykonávajúca dohľad zistila, že na internetovej stránke Union v čase dohľadu na mieste nebola inovovaná informácia o pravidlách vedenia zoznamu v zmysle vyhlášky MZ SR č. 151/2011 Z. z. s účinnosťou od 1. júla 2011. Žiadne iné nedostatky pri vedení zoznamu neboli zistené.

Záver:

V priebehu výkonu dohľadu bol zistený nedostatok zo strany Union odstránený. Union dodržiava všetky legislatívne ustanovenia pri vedení zoznamov.


Aktu lne po ty poistencov akaj cich na poskytnutie pl novanej zdravotnej starostlivosti

Aktuálne počty poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti

  • VšZP - 8 008 poistencov

  • Dôvera – 2 368 poistencov

  • Union – 88 poistencov

    Zdroj: dávky zaslané úradu


Z ver

Záver

Najproblémovejšie oblasti:

poskytovatelia :

- nenavrhujú poistencov do zoznamov – vedú si vlastné „čakačky na čakačky“

- neexistuje jednotný formulár návrhu– tlačivo, ktoré sa vydáva poistencovi ako kópia

- nenahlasujú zdravotným poisťovniam vykonanie plánovanej zdravotnej starostlivosti

- zdravotné poisťovne:

- nezaraďujú do zoznamu poistencov, ak termín plánovanej zdravotnej starostlivosti oznámený poskytovateľom je viac ako 12 mesiacov

- zo zoznamov, ktoré ZP zasielajú úradu, vyraďujú poistencov, ak čakajú viac ako 12 mesiacov

- netvoria sa zoznamy na skríningovú mamografiu

- zdravotné poisťovne nie sú v zmysle legislatívy povinné poistencov aktívne informovať, tí sú nútení o informácie žiadať

Úrad bude do konca roka iniciovať stretnutie zainteresovaných strán (poskytovateľov zdravotných poisťovní a úradu) k návrhu na zmenu legislatívy s cieľom zjednodušiť a sprehľadniť procesy.


Cie

Návrh legislatívnych zmien v súvislosti so zoznamom poistencov čakajúcichna plánovanú zdravotnú starostlivosť

1. zaradiť do zoznamu všetkých poistencov, ktorí čakajú na každý plánovaný operačný výkon v operačných odboroch,

2. flexibilnejšie a transparentnejšie informovanie poistencov o ich poradí v zozname,

3. zadefinovať v legislatíve termín, dokedy je poskytovateľ najneskôr povinný poistenca po indikovaní výkonu elektronickou formou nahlásiť zdravotnej poisťovni do zoznamu,

4. predĺžiť lehotu úhrady plánovanej zdravotnej starostlivosti aj nad 12 mesiacov (dôvod: kapacity PZS, zdroje ZP),

5. zaviesť jednotný formulár pre zaradenie alebo vyradenie poistenca do/zo zoznamu na plánovanú zdravotnú starostlivosť,

6. predĺžiť poskytovateľovi lehotu informovať poistenca o termíne nástupu na plánovanú zdravotnú starostlivosť (z terajších 10 na 30 dní).


Cie

Ďakujeme za pozornosť

www.udzs.sk


  • Login