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Chirurgie vitréo-rétinienne

Chirurgie vitréo-rétinienne. Dr. HOLLARD Pierre Service d’Ophtalmologie du Pr. RENARD, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France. Rappels anatomiques. Rappels anatomiques. ora serrata. pars plana. veine vortiqueuse. conjonctive. sclère. limbe. choroïde. cornée. épithélium pigmentaire. iris.

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Chirurgie vitréo-rétinienne

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Presentation Transcript


  1. Chirurgie vitréo-rétinienne Dr. HOLLARD Pierre Service d’Ophtalmologie du Pr. RENARD, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France

  2. Rappels anatomiques

  3. Rappels anatomiques ora serrata pars plana veine vortiqueuse conjonctive sclère limbe choroïde cornée épithélium pigmentaire iris rétine pupille macula chambre antérieure papille Nerf optique angle irido-cornéen artère et veine centrale de la rétine chambre postérieure vitré cristallin corps ciliaire muscle oculo-moteur

  4. Rappels anatomiques

  5. Le décollement de rétinePlan du cours • Définition du décollement de rétine • Physiopathologie • Conduite à tenir • Principe du traitement • Chirurgie ab-externo • Principaux temps opératoires • Vidéos • Chirurgie ab-interno (la vitrectomie) • Principaux temps opératoires • Vidéos

  6. Le décollement de rétineDéfinition Présence de liquide entre la rétine neuro-sensorielle et l’épithélium pigmentaire • Perte de la vision dans le champ visuel correspondant à la rétine décollée • Indolore, symptomatique qu’en cas de lésion se rapprochant du pôle postérieur • Responsable d’une baisse d’acuité visuelle qu’en cas de décollement maculaire

  7. Le décollement de rétineDéfinition

  8. Le décollement de rétinePhysiopathologie • Adhérences pathologiques entre vitré et rétine périphérique • Décollement postérieur du vitré (DPV) • Création d’une (de) déhiscence(s) rétinienne(s) • Passage de liquide à travers la déhiscence qui décolle la rétine de proche en proche

  9. Le décollement de rétineDéfinition

  10. Le décollement de rétineDéfinition

  11. Le décollement de rétineConfirmation diagnostique • Examen clinique à la lampe à fente en utilisant le verre à 3 miroirs • Hospitalisation en urgence si la macula n’est pas encore soulevée • Repos avec positionnement de la tête

  12. Le décollement de rétineFO : pôle postérieur (presque) normal

  13. Le décollement de rétineFO : moyenne périphérie (presque) normale

  14. Le décollement de rétineFO : DR + déchirure

  15. Le décollement de rétineFO : DR + déchirure

  16. Le décollement de rétineFO : DR + déchirure

  17. Le décollement de rétinePrincipe du traitement • Premier objectif : • empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) • Deuxième objectif : • créer une adhérence (rétinopexie) pour empêcher les récidives

  18. Le décollement de rétineChirurgie Ab-externo • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : • Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s)  • indentation sclérale • injection de gaz dans la cavité vitréenne (en cas de déhiscence supérieure càd entre 10h et 2h) • Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • froid (-80°C), par voie externe : cryoapplication • chaleur par voie externe : laser diode • en post-opératoire : laser argon • Gestes adjuvants : • ponction de chambre antérieure • ponction du liquide sous-rétinien à travers la sclére

  19. Le DR par voie ab-externo Principe

  20. Le DR par voie ab-externo Principe

  21. Le DR par voie ab-externo Principe

  22. Le DR par voie ab-externo Principe

  23. Le DR par voie ab-externo Principe du gaz

  24. Le DR par voie ab-externo Principaux temps opératoires • Installation • Désinfection • Exposition • Repérage des déchirures • Cryoapplication des déchirures • Pose des points • Mise en place de l’indentation et serrage des points • Gestes adjuvants • Contrôle

  25. Le décollement de rétineAnesthésie • Anesthésies possibles : • Préférer l’anesthésie locale, plus confortable pour le patient. Mélange de Xylocaïne + Naropéïne (jusqu’à 3 heures) • injection péribulbaire • injection sous ténonienne • Sinon anesthésie générale

  26. Le décollement de rétineAnesthésie Péribulbaire

  27. Le DR par voie ab-externoLa table

  28. Le DR par voie ab-externoDésinsertion conjonctivale et prise des muscles

  29. Le DR par voie ab-externo Cryoapplication

  30. Le DR par voie ab-externo Cryoapplication

  31. Le DR par voie ab-externo Pose de l’indentation

  32. Le DR par voie ab-externo Examen post-opératoire

  33. Le DR par voie ab-externo Examen post-opératoire

  34. Le DR par voie ab-externo Complications • Hémorragie sous rétinienne per-opératoire : • Lors de la réalisation de la ponction du liquide sous rétinien • Favorisée par l’hypotonie • Bénigne si extra maculaire • Grave si sous maculaire • Echec par : • Autre(s) déchirure(s) non vue(s) et non indentée(s) • Mauvais positionnement de l’indentation • Fish mouth (plis sur la déchirure) • Prolifération vitréo-rétinienne

  35. Le DR par voie ab-externo Complications : Fish mouth

  36. Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno

  37. Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno

  38. Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : • Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) : • injection de gaz dans la cavité vitréenne • injection d’huile de silicone dans la cavité vitréenne • indentation sclérale toujours possible • Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • chaleur par voie interne surtout : laser endoculaire per-opératoire • Gestes adjuvants : • pelage de nœuds de PVR (prolifération vitréo-rétinienne) • injection de perfluorocabone liquide (PFCL = Dkline, c’est un liquide 2 fois plus lourd que l’eau qui plaque la rétine contre la paroi du globe) à retirer en totalité en fin d’intervention • rétinotomie ponctiforme ou périphérique

  39. Chirurgie ab-interno : la vitrectomieMatériel spécifique • Appareil à vitrectomie • Module du vitréotome • Pompe d’aspiration • Lumière froide • Insufflation d’air • Pique 20 Gauges • Ligne d’infusion • Vitréotome • Fibre optique • Endolaser • Silicone et sa pompe, perfuorocarbone liquide • Pinces et ciseaux endoculaires

  40. La vitrectomieLe vitréotome • Le vitré est un gel cohérent • On ne peut pas l’aspirer simplement • Il faut l’aspirer et le couper

  41. La vitrectomieLes lentilles

  42. La vitrectomieLe robinet 3 voies

  43. La vitrectomieLes pinces

  44. La vitrectomieSondes laser

  45. La vitrectomieSite anatomique des sclérotomies 3-4 mm du limbe 2 mm 6 mm

  46. La vitrectomiePrincipaux temps opératoires • Installation – Désinfection - Exposition • Réalisation des sclérotomies + pose de l’anneau de fixation des lentilles • Pose de la ligne d’infusion • Vitrectomie centrale • Réalisation du DPV si non déjà fait • Vitrectomie périphérique • EXAMEN DE LA RETINE PERIPHERIQUE +++ • +/- Pelage des nœuds de prolifération vitréorétinienne • Réapplication de la rétine (Injection de perfluorocarbone liquide) • Rétinopexie (Endolaser) • Échange perfluorocarbone liquide - silicone ou gaz • Fermeture des sclérotomies et de la conjonctive

  47. La vitrectomieRéalisation des sclérotomies

  48. La vitrectomieVitrectomie proprement dite

  49. La vitrectomieUtilisation du PFCL

  50. La vitrectomieUtilisation du PFCL

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