病毒性肝炎
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病毒性肝炎 广元市中医医院 仲 高 明. [ 基本概念 ] 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一类传染病。具有传染性强、传染途径复杂、流行面广和发病率高等特点。 主要表现为:疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛、肝肿大、肝功能异常。部分患者可出现黄疸、发热等症状。 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊和庚型 6 种类型。.

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病毒性肝炎 广元市中医医院 仲 高 明

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病毒性肝炎广元市中医医院仲 高 明


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[基本概念]病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一类传染病。具有传染性强、传染途径复杂、流行面广和发病率高等特点。 主要表现为:疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛、肝肿大、肝功能异常。部分患者可出现黄疸、发热等症状。 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊和庚型6种类型。


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[各类型病毒性肝炎病毒一览表]型别 病毒特征 传播 潜伏期 预后HAV RNA无包膜 粪-口 1个月左右 急性、佳HBV DNA包膜+核心 血 液 42~180天 慢性HCV RNA包膜+核心 血 液 2~26周 大部分慢性HDV RNA缺陷 血 液 与HBV相似 慢性HEV RNA 粪-口 平均40天 急性HGV RNA 血 液 慢性


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[病原学]1.HAV(甲):是一种微小的RNA病毒;2.HBV(乙):是一种有包膜的双链DNA病毒;3.HCV(丙):是一种单股正链的RNA病毒,是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒;4.HDV(丁):是一种缺陷性的RNA病毒,只有在辅助病毒HBV存在时才能形成病毒颗粒;5.HEV(戊):是一种单股正链的RNA病毒,是肠道传播肝炎的新病原;6.HGV(庚):是一种单股正链的RNA病毒,是人类一种新的病毒。


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[传播途径]

1、甲型肝炎及戊型肝炎病毒主要通过消化道途径(粪--口途径)感染。

2、其他类型的肝炎病毒,主要通过体液(包括使用含有肝炎病毒的血液、血液制品)注射器针污染针刺、性接触等媒介传染。也可以通过胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式,引起母婴垂直传播。


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[流行过程]1、甲型肝炎的流行,在温带地区具有流行性,秋末冬初为发病高峰;在热带地区的流行高峰期是“雨季”;甲型肝炎的流行形式一般为散发,如遇水源或事物污染,则可造成爆发流行。2、乙型肝炎病毒的感染无明显的季节性,多多呈散发性发病。3、丙型肝炎的流行较广,有50%以上的急性丙肝患者转为慢性。4、丁型肝炎感染呈全球性分布,但各地区的感染率各不相同。5、戊型肝炎有明显的季节性,其流行多发生于雨季或洪水后。


A b c e b a e a hbv d

流行特征:①散发性:A、B、C、E;B有家庭聚集性;②流行性:A、E;③季节性:A(秋冬);④地理分布:HBV东南亚、我国高发,北美低 流行。D呈全球分布。


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[发病机制]

肝炎病毒进入肝脏之后,在肝细胞内大量复制,造成肝细胞的损伤。机制有二:

  • 一是病毒对肝细胞的结构及代谢的直接损伤(如甲型、戊型肝炎病毒,一般只引起急性肝炎);

  • 二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤(如乙型、丙型、丁型肝炎病毒,多易转化为慢性,少数可发展为肝硬化,极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系)。


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[发病机制]1.HAV: 口 1周 复制①HAV 血 肝 肠道→排出 血流 肝细胞损伤 攻击CD8T+HLA-1抗原 血流 攻击②HAV+抗HAV 抗原抗体复合物 肝细胞2.HBV: 皮、粘膜①HBV 血 其他器官 肝 HBcAg攻击 产生HLA-1+CD8T 肝细胞溶解B细胞 ② CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合 抗HBs→清除病毒 机体③HBeAg 免疫耐受 慢性(携带者)④TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用 肝细胞大量坏死(重症肝炎)


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[病理解剖]1.急性肝炎(acute hepa.):汽球样变,嗜酸性变,灶性炎症。2.慢性肝炎(chronic hepa.)(1)慢迁肝(CPH,轻):铺路石样变,灶性炎症;(2)慢活肝(CAH 中重):碎屑样变,桥状坏死,汇管区纤维增生3.急性重型肝炎:肝细胞大量坏死,支架塌陷;4.亚急性重型肝炎:急性变+纤维增生,假结节;5.慢性重型肝炎:慢性肝炎+亚急性变;6.淤胆型肝炎(cholestatic hepa):胆栓形成, 肝内淤胆。


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[病理生理]1.黄疸:肝细胞黄疸为主;2.肝性脑病:高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质(羟苯乙醇胺)、其他(感染、高蛋白饮食、水电解质失调,大出血、镇静剂、大量放腹水);3.出血:凝血因子下降,血小板下降;4.急性肾功能不全:肝肾综合征;5.腹水:肾皮质缺血(早),门脉高压+低蛋白(后)。6.肝肺综合征:低氧血症、高动力循环症。


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[临床特征]

潜伏期:

型别 潜伏期

HAV 1个月左右

HBV 42~180天HCV 2~26周HDV 与HBV相似

HEV 平均40天


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分型:

1、急性肝炎

①急性黄疸型肝炎

②急性无黄疸型肝炎

2、慢性肝炎

①轻度慢性肝炎

②中度慢性肝炎

③重度慢性肝炎

3、重型(症)肝炎

①急性重型肝炎(爆发性)

②亚急性重型肝炎

③慢性重型肝炎

淤胆型肝炎


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[临床特征]1、急性肝炎(1)急性黄疸型肝炎:病程约2~3个月,以甲型、戊型为主。黄疸型的“三期”有明显的临床症状和体征。①黄疸前期(1~21天):主要表现为乏力,食欲减退、恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状,以及肝区胀痛,低热等,体征不显著,部分患者有浅表性淋巴结肿大。 ②黄疸期(2-6周):巩膜、皮肤出现黄染,约2周左右达到高峰。尿色加深,皮肤瘙痒,大便呈灰白色。肝脏多肿大,有压痛和叩击痛,或有脾肿大。自觉症状减轻。 ③恢复期(平均1月):黄疸和其他症状逐渐减退或消失,肝脾逐渐回缩。部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。


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(2)急性无黄疸型肝炎:症状较轻,一般<3月痊愈。急性乙型肝炎:起病慢,无热,黄疸前期血清病样变,10-20%慢性化; 急性丙型肝炎:症状轻,黄疸少见,约>50%慢性化; 急性丁型肝炎:与HBV协同或重叠感染,约70%慢性化; 急性戌型肝炎:与HAV相似,淤胆型多见,妊娠期患病死亡率高(10%-20%)。


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  • (2)急性无黄疸型肝炎:

    多见于乙型、丙型、庚型。大多起病缓慢,主要症状为:乏力,食欲减退、恶心呕吐、腹胀、、肝区疼痛。多数病例出现肝肿大、有压痛及叩击痛,偶有脾肿大。

    肝功损害不如黄疸型严重。

    大多数患者于3到6个月恢复健康,部分病例病情迁延可转为慢性肝炎。


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  • 2.慢性肝炎:病程>6月(1)CPH:症状轻,病理改变轻,可治愈。(2)CAH:症状重,有明显体征,病理改变明显。


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2、慢性肝炎

(1)轻度慢性肝炎(慢迁肝):急性肝炎迁延不愈,病程超过半年。有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状,肝功能轻度异常或反复波动。

(2)中度慢性肝炎:症状和体征持续1年以上,表现为乏力、食欲不振、肝区痛等常见症状。肝脾多肿大,常有压痛及质地改变,肝功能持续异常或有明显波动。部分患者有皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌、进行性脾肿大。

(3)重度慢性肝炎(慢重肝):除中度慢性肝炎的临床表现以外,临床上还具有代偿期肝硬化的表现。


3 40 70 1 10 3 2 10 8 3

3.重型肝炎:死亡率40-70%。(1)急性重型:病情10日内恶化,3周内死亡,肝昏迷,肝肾综合征; (2)亚急性重型:>10日恶化,8周内死亡,肝硬化;(3)慢性重型:慢肝病史+亚急性变。


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  • 3.重型肝炎:

    (1)急性重型肝炎(爆发性肝炎):通常以急性黄疸型肝炎起病,病情在10日内迅速恶化,并出现下列症状:

    ①黄疸迅速加深;

    ②明显出血倾向;

    ③肝萎缩,可有肝臭;

    ④神经系统症状(肝性脑病):烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡乃至昏迷,多数患者出现脑水肿;

    ⑤肝肾综合征:尿少、尿闭及氮质血症。肝功能损害严重可,血清胆红素在171μmol/L以上,凝血酶原时间显著延长,胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。

    患者常因合并消化道出血、脑水肿、急性肾衰而死亡。


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(2)亚急性重型肝炎:临床症状与急性重型肝炎相似,但病程超过10日,主要症状有:黄疸进行性加深、烦躁或嗜睡、高度乏力、出血倾向、腹水、肝脏缩小等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡,或发展为坏死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎:在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现上述重型肝炎的症状,预后差,病死率高。


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  • 4.淤胆型肝炎:黄疸期长(2-4月),胆汁性肝硬化。

    临床以梗阻性黄疸为主要表现。有乏力、皮肤瘙痒、肝大、大便呈灰白色,但消化道症状较轻,

    肝功能示:血清直接胆红素、碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转肽酶及胆固醇增高,血清转氨酶轻度增高或接近正常。黄疸可持续数月至1年以上。大多数患者可恢复,少数患者发展为胆汁性肝硬化。


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  • 【诊断】

    1、传染源接触史:进食被污染的食品或毛蚶,使用含有肝炎病毒的血液或血液制品、被污染的注射器或针灸针;有与病毒性肝炎患者的紧密接触史。

    2、临床表现:

    (1)感染病程在半年内,伴有急性肝炎表现者,为急性肝炎。

    其中,有黄疸伴胆红素高于17.1μmol/L,以直接胆红素增高为主者,为黄疸型。反之则为无黄疸型。

    (2)感染病程超过半年的,均为慢性肝炎。

    (3)出现重型肝炎表现者,诊断为重型肝炎。


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3、实验室检查(1)肝功能检查: 血清酶:ALT、AST、AKP、r-GT可有不同程度的改变; 慢性肝炎、肝硬化可出现白/球蛋白比值倒置; 血清胆红素可有增高; 凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降。


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(2)肝炎病毒标记物HAV:血清检出抗-HAV IgM、抗-HAV IgG。HBV:血清二对半(大三阳、小三阳),HBV DNA阳性。仅HBsAg阳性,无症状、肝功正常者为带毒者。HCV:抗HCV及抗-HCV IgM,HCV RNA阳性。HDV:HDAg和抗-HD IgM和抗-HD IgG阳性。HEV:抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性。(3)其他实验检查:血、尿、B超、肝CT。


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慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化


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[鉴别诊断]1、黄疸(溶血、肝外梗阻)依据直接胆红素及间接胆红素的水平予以鉴别。2、ALT升高(其他病毒或细菌感染、中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性)依据肝炎标志物予以鉴别。


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[治疗]1.西医治疗:原则:适当休息、避免过劳,合理营养,适当辅以药物,避免饮酒和使用有肝毒的药物。(1)急性肝炎:注意休息、清淡饮食给予足够的热能和适当的蛋白质、辅以B、C类维生素等药物。护肝、降酶、退黄。丙肝可早期予以α-干扰素等抗病毒药物治疗。(2)慢性肝炎:抗病毒治疗:拉米夫定、阿糖腺苷、阿德福韦、IFN、聚肌胞。丙肝:IFN +利巴韦林。免疫调节剂:胸腺肽、猪苓多糖、白介素-2; 改善肝细胞功能药物:维生素(B、C、K)、1,6-二磷酸果糖;


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(3)重型肝炎:

一般治疗:预防及治疗交叉感染——丙种球蛋白。

抗病毒治疗:膦甲酸钠。

免疫调节剂:肾上腺皮质激素、胸腺肽等。

改善微循环:东莨菪碱。

防治肝昏迷:乳果糖、支链氨基酸,人工肝治疗等。

其他:及时处理并发感染、脑水肿、出血、肾功衰,纠正电解质紊乱。

(4)淤胆型肝炎:激素+思美泰(腺苷蛋氨酸)


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中医辨证治疗


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转诊原则

预防原则

消毒隔离

健康教育 详见教材P797~799

传染病报告

计划免疫程序

突发事件应急处理原则


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GOOD-BYE


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