MODALIDADES DIAGNÓSTICAS POR IMÁGENES

1. MODALIDADES DIAGNÓSTICAS POR IMÁGENES JOEL FALLA ARISTONDO MÉDICO RADIÓLOGO

2. ACLARACION INICIAL IMÁGENES OBTENIDAS PARA DIAGNOSTICO Y CON APLICACIÓN A CIENCIAS FORENSES CON RAYOS X RADIOLOGÍA GENERAL puede ser: Convencional y digital • Radiología intervencionista. • Mamografía. Convencional o digital • Tomografía axial computarizada. (TAC) • Rayos obtenidos al hacer impactar electrones sobre una pista de Tungsteno-Molibdeno

3. CON RAYOS ALFA O BETA MEDICINA NUCLEAR: se basa en el uso de radiofármacos o isotopos que emiten por sí mismos en su proceso de desintegración, radiación alfa o beta (no rayos x) Esta radiación se registra con equipo especial y se somete a interpretación por medico especialista en medicina nuclear También tiene usos terapéuticos.

4. IMÁGENES SIN USO DE RADIACIÓN: • Resonancia magnética o resonancia nuclear magnética (RM o RNM) que no es lo mismo que medicina nuclear. • Ultrasonido. (US) emite ondas sonoras, que la computadora transforma en imagen.

5. UTILIDAD DE LOS DIVERSOS ESTUDIOS Los criterios que debemos buscar para su uso son: • Sensibilidad y Especificidad • Economía: Costo-beneficio, • Costo-riesgo • Se determina de acuerdo a estudios estadísticos la sensibilidad y especificidad de las modalidades diagnósticas por imagen para lo que se investiga.

6. CALIDAD Una radiografía de insatisfactoria calidad técnica puede mostrar: • Distorsiones anatómicas o por magnificación, su interpretación puede ser causa de error.

7. Radiografías no interpretables por: • alta penetración (muy obscuras) o • baja penetración. (Radiografías muy claras). Manchas o dobladuras que puedan ocultar información. • En esas condiciones la interpretación puede hacerse errónea. Debe identificarse: • Naturaleza de artefactos, si son ajenos al cuerpo o si son defectos de revelado: • artefactos en ropa o • inesperados dentro del cuerpo.

8. CONDICIONES • Un estudio radiográfico (radiografía) debe tener al menos dos vistas con una diferencia de 90 grados entre una y otra, antero-posterior (AP) (los rayos x entran por la parte anterior de la parte y una vista lateral (lat.), puede haberoptativas: Vistas oblicuas. • Los estudios de tórax de personas que pueden sentarse o estar parados se realizan postero-anterior (PA) (Los rayos x entran por la parte posterior de la parte)

9. PARTE • Así se identifica cualquier área anatómica u objeto al cual se le tome radiografía, tomografía, aplique resonancia magnética, o medicina nuclear. • Al tomar cualesquiera modalidad de imagen, se marca el lado derecho de esa parte, internacionalmente todo radiólogo, busca la marca de la imagen y así sabe que ese es el lado derecho y e interpreta.

12. INTERVENCIONISMO Intervencionismo: esta es una modalidad en que un médico no necesariamente radiólogo efectúa un procedimiento diagnostico o terapéutico apoyándose en tiempo real con radiología, ultrasonido, tomografía o resonancia magnética El procedimiento es controlado en pantalla o monitor, con interpretación de las imágenes del procedimiento en tiempo real.

13. ULTRASONIDO (US) Modalidad diagnóstica en la cual se obtienen imágenes en tiempo real de áreas anatómicas diversas. Existe hoy día equipo avanzado que permite realizar evaluaciones de paredes esofágicas, gástricas o duodenales, o evaluación cardiaca muy fiel .

14. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA • Modalidad diagnóstica que permite se obtenga diversidad de imágenes a manera de cortes de un órgano, se puede apoyar aplicando medios de contraste simultáneamente. Permite reconstrucciones tridimensionales, puede aplicarse a intervencionismo. • Es muy sensible para detectar hemorragia sub- aracnoidea. Tanto en vivos como muertos.

15. RESONANCIA MAGNETICA (RM) Estudio de alto costo que permite diagnosticar lesiones que con las otras metodologías se hace equivoca o no es posible. Aplicado a investigar maltrato infantil, Puede evidenciar edema o hemorragia cerebral, aun cuando no haya evidencia de fractura. Puede evidenciar lesiones del SNC secundarias a exposición a explosiones aun cuando estas no hayan causado lesión física evidente En aplicación post-mortem y premorten puede evidenciar daño a tejidos blandos, especialmente en sistema nervioso en general, es sensitiva para detección de hemorragia intracraneal aguda o antigua. Tanto en vivos como fallecidos.

16. MEDICINA NUCLEAR (MN) La elección depende del tipo de sospecha clínica que se investigue, los radioisótopos se acumulan, ejemplo en tiroides y luego con equipo aplicado a la región detecta la radiación y la registra en unas imágenes que son interpretadas por el especialista en medicina nuclear, Es de utilidad para detectar tempranamente lesiones como infecciones óseas o fracturas antiguas, se aplica para investigación forense en vivos. En tejido muerto no funciona.

17. RADIOLOGIA GENERAL Es la más antigua de las modalidades diagnóstica por imagen. Hay recursos humanos disponibles, Su infraestructura es la menos complicada. Modalidad económica que proporciona la mayor parte de la información por imagen en países como el nuestro. Su uso siempre debe depender de la sensibilidad, es base para decidir el uso de otras modalidades. En general su capacidad es menor que RM y TAC.

18. BENEFICIOS DEL USO DEL INSTRUMENTAL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN CIENCIAS FORENSES Aplicaciones generales: En países desarrollados algunos servicios forenses cuentan con instrumental diagnóstico por imágenes pero no es la generalidad en los servicios forenses de esos mismos países, necesitan apoyarse en clínicas, hospitales o centros de diagnóstico por imágenes.

19. Se puede descubrir artefactos radio-opacos, fracturas insospechadas, lesiones óseas diversas, hallazgos en tejidos blandos incluyendo transporte de drogas,que anteriormente eran solo un hallazgo incidental de autopsia. • Identificación de cadáveres por medio de características especificas si se tienen imágenes radiográficas previas del individuo, aunque no con la certeza que actualmente proporciona el ADN.

20. En caso de fracturas si se descubre en una radiografía fractura del hueso hioides y dependiendo cual sea el lado fracturado puede establecerse con cual mano se efectuó un estrangulamiento, dado que la presión del pulgar es la que causa con más frecuencia esta fractura en esas circunstancias.

22. Si la fracturaes en vertebras cervicales podríamos estar en caso de asfixia por suspensión o colgamiento. • Fracturas costales, de pelvis, huesos largos, pueden implicar la posibilidad de golpes directos, Aunque un abrazo generoso en una persona con osteoporosis puede causarle fracturas costales.

23. La radiología general proporciona una vista general de las estructuras internas, • la TAC o RM nos proporcionan una visión más completa. LA MEDICINA NUCLEAR nos permite en vivos evaluar lesiones sospechosas de Traumatismo o infecciones o secuelas de procesos inflamatorios. • Radiología se define como la rama de la medicina que emplea radiación ionizante en el diagnostico de la enfermedad, trauma, o anomalías.

24. Radiología forense: Generalmente comprende la ejecución, interpretación y reporte de exámenes radiológicos y procedimientos realizados cuando se relacionan con aspectos legales. No es independiente de la radiología general • En los 1900 un radiólogo describió “El radiólogo percibe una imagen, ve una lesión e imagina un hombre, el médico de cabecera ve al hombre, percibe los signos e imagina la lesión, ellos practican desde afuera y nosotros los radiólogos, desde adentro”.

25. Desde 1896 se ha usado la radiología forense como auxiliar de la ley, en Inglaterra y EEUU. • El primer caso civil en el cual evidencia radiográfica, se dio en una corte en Denver, por acusación de un paciente contra su médico por negligencia. • El primer caso criminal en EEUU involucrando rayos x se presento en 1897. • La aceptación de la radiología y el radiólogo en cortes no fue ni inmediata, ni universal ni es estandarizada

26. En 1896 se propone la aplicación de la radiología en la identificación de paquetes sospechosos de “maquinas infernales” también en la identificación de viejas o recientes fracturas o presencia de proyectiles de arma de fuego. • Uno de los casos emblemáticos forenses es el relacionado con la identificación de restos que se verifico correspondían a Adolfo Hitler de quien existían radiografías faciales, las cuales se compararon con radiografías de los restos encontrados.

27. Tambiénse ha usado en detección de huellas dactilares. A estas se les aplica polvo de tetra-óxido de plomo antes de efectuar las radiografías con rayos x blandos

28. Este mismo tipo de rayos x blandos conocidos también como de Grenz, puede ser utilizado para detectar huellas en piel.

29. También se ha usado para investigar defectos en metales y en soldaduras, en armas, blindajes esto ya es ingeniería forense, en los servicios postales para investigar contenidos explosivos o bombas en sobres postales.

30. Esta es una bomba, enviada por correo

31. Se ha usado la radiología general y los rayos Grenzpara investigar dudosos documentos demostrando adulteración, en uno de los casos investigados, se descubrió adelgazamiento del papel justo donde se había borrado un nombre para poner otro, para analizar momias desde diversos aspectos, si contenían joyas, para investigar joyas falsas, alteraciones en pinturas o falsificación de obras de arte.

32. ALCANCE DE LA RADIOLOGÍA FORENSE • La radiología forense como todas las otras disciplinas académicas y científicas descansa en servicio, educación investigación y administración. A nivel mundial es escaso el tiempo que se le dedica a radiología forense. • Conforme la tecnología del diagnostico por imágenes avanza, también el de la radiología forense.

33. ALGUNOS CAMPOS QUE COMPRENDE LA RADIOLOGÍA FORENSE EN USA. Determinación de la identidad Evaluación de daño y muerte Daño óseo Proyectiles y cuerpos extraños, traumas, determinación de edad ósea

34. OTRAS APLICACIONES DE RADIOLOGÍA FORENSE • Fuera del campo de la medicina la radiología también se aplica en: • Identificación de autenticidad o falsificación de obras de arte. • Identificación de equipajes y viajeros

35. El trabajo del radiólogo compromete los aspectos técnicos (una radiografía de buena calidad), descripción de los hallazgos e interpretación plasmada en un informe escrito.

36. Evaluación por métodos radiológicos de daño o muerte: • La evaluación requiere elementos de detección, patrón de reconocimiento, interpretación, comparación, fundamentado en entrenamiento radiológico y experiencia comparativa con hallazgos normales y anormales en pacientes de ambos sexos y por edades.

37. El esqueleto es el primer blanco de evaluación radiológica pero en muchas situaciones los tejidos blandos de la estructura musculo-esquelética y las vísceras torácicas y abdominales u otros tejidos blandos, pueden ofrecer hallazgos claves.

38. Daño óseo: son los más estudiados. En el estado post-mortem, esas estructuras pueden ser manipulados para repetir las posiciones estándar de la radiología clínica. La localización y tipo de la fractura con respecto a edad y actividad del individuo pueden ser sugestivos de la intencionalidad o accidentalidad que los produjo. Algunas fracturas, y separaciones epifisiales son relativamente comunes en el curso de actividades normales en ciertos intervalos de edad, otras son dudosas a tenerse accidentalmente en esos mismos intervalos.

39. Los nombres de algunas fracturas definen la edad del afectado, o el mecanismo como se produjo, evidenciando su posible origen ejemplo: • Fractura del boxeador define el lugar de la fractura y mecanismo. • Fractura de escapula evidencia un golpe directo. • Fractura en ” tallo verde”: habla de fracturas en niños • Fractura de “colles” describe una fractura y el mecanismo de producción. • Fractura del “colgado” habla de fractura en columna cervical (no sólo por este mecanismo) • Fractura de huesos propios golpe directo. • Fractura de bumper habla de sitio de fractura y posible MECANISMO

40. Las fracturas pueden ser completas, incompletas, alineadas, desalineadas, y esto puede relacionarse con la fuerza del impacto o mecanismo. • Fracturas helicoidales pueden presentarse en casos de sobrecarga, algunos casos en tobillo. • Dislocaciones posteriores de cadera pueden relacionarse con la posición del afectado al momento de colisión automovilística .

41. La configuración y dirección de fracturas en el cráneo puede localizar el punto de impacto, dirección del impacto, secuencia de repetitivos impactos, a veces la forma del objeto ofensor o arma, algunas fracturas pueden ser claves a su origen. Algunas son típicamente de naturaleza defensiva. • El grado de consolidación de la fractura puede en ocasiones aproximarnos a establecer tiempo de ocurrida la lesión.

43. Sitio de entrada de proyectil de arma de fuego, observar área de tatuaje y fractura

44. Sitio de salida del proyectil, ver los bordes y fractura.

45. Múltiples lesiones y lesiones en varios estadíos de evolución o fracturas especificas son hallazgos altamente importantes. Múltiples y diferentes estadíos de evolución puede sugerir maltrato infantil Fracturas del hioides o cartílago tiroides pueden sugerir estrangulamiento. En lesiones de origen vehicular ciertas fracturas-dislocaciones sugieren velocidad de impacto o desaceleración, o posición al momento del impacto.

46. La utilidad tradicional de la radiología puede relacionarse con presencia de proyectiles de arma de fuego, pero otros cuerpos extraños como puntas de cuchillo, fragmentos de vidrio, esquirlas de artefactos explosivos, partes de automóvil o avión en el que la victima viajaba, material que haya sido tragado o inyectado, que puede ser vegetal, animal o mineral. De los aspirados puede ser arena, tierra, basura como puede ocurrir en soterramientos, ahogamientos.

47. Otros materiales también pueden ser vistos en estomago o intestino casos relacionados con narcotráfico. Cuerpos extraños en vagina, recto, pueden indicar abuso sexual, autoerotismo o psicosis. Puede detectar cuerpos extraños en otros tejidos. acumulación de plomo en huesos, puede indicar en ocasiones la actividad laboral del investigado o ambiente saturado de plomo, o en niños exposición a plomo de juguetes.

48. Otros traumas: hemorragia intracraneana sin trauma externo evidente (causado por sacudir o agitar la cabeza especialmente a un niño).

49. Heridas penetrantes pueden evidenciarse con procedimientos especiales, como en casos de rupturas vasculares. Fracturas de tejidos laríngeos, se pueden ver en casos de ahorcamientos.

50. Otras causas de lesión o muerte investigados con apoyo de radiología, puede ser ahogamiento o casi ahogamiento. Radiología es el mejor y más temprano método de demostrar embolia aérea, al corazón, cerebro o árbol vascular.