Le Paludisme Pr P. Vincendeau

2. Le Paludisme Pr P. Vincendeau

3. PALUDISME 1. Introduction Endémie parasitaire majeure, due au parasitisme des hématies par 5 espèces du genre Plasmodiumprincipalement transmis lors de la piqûre par une femelle moustique du genre Anopheles, elle-même contaminée après avoir piqué un individu impaludé. Homme réservoir de parasites Prévalence 2 Milliards, mortalité annuelle ~2 millions. Maladie fébrile, hémolysante, risque majeur accès pernicieux (neuro-paludisme) encéphalite aiguë Plasmodium falciparum‏ mortel en l’absence de traitement (quinine et réanimation). Toute fièvre, atteinte conscience, ou autre signe de dysfonctionnement cérébral en zone d’endémie ou au retour EST UN PALUDISME jusqu’à preuve du contraire

4. 2. Répartition géographique

5. 3. Agents pathogènes Protozoaires (Eucaryotes unicellulaires) Embranchement des Apicomplexa classe des Sporozoaires ordre des eucoccidies familles des plasmodidés genre Plasmodium espèces falciparum vivax ovale malariae knowlesi

6. Plasmodium falciparum trophozoïtes

7. 4. Vecteurs Métazoaires Embranchement des arthropodes classe des insectes ordre des diptères famille des culicidae genre Anopheles 500 espèces A. gambiae espèces nombreuses, malheureusement anthropophiles et domiciliaires. Femelle hématophage, pique le soir et la nuit. Toute collection d’eau peut héberger des larves, mais chaque espèce a des préférences Période défavorable

8. Sporozoïtes

9. 5. Cycle Anophèle Enterocytes Dans l’estomac, les gamétocytes se différencient en gamètes mâles et femelles qui s'unissent pour former un zygote mobile, l’ookinète

10. Hypnozoïtes P. vivax, P. ovale

11. Schizontes hépatiques

12. P. falciparum Trophozoïtes schizontes gamétocytes

13. Jeunes trophozoïtes anneau trophozoïtes schizontes gamétocytes

14. trophozoïtes schizontes gamétocytes

15. trophozoïtes schizontes gamétocytes

17. Microscopie électronique: Parasites intra-érythrocytaires

18. 6. Clinique Manifestations du paludisme diverses la gravité dépend - du parasite (espèce, densité)‏ - de l’hôte Accès de primo-invasion sujet neuf (enfant de 4 mois-4 ans, adulte « non prémuni ») incubation 7-21 jours invasion fièvre croissante devenant continue “embarras gastrique fébrile ” céphalées, myalgies hépatomégalie mais pas de splénomégalie urines rares et foncées interrogatoire Frottis évolution

19. Accès palustre à fièvre périodique typique si P. vivax, P. ovale, P. malariae. fait suite à primo-invasion ou longtemps après,précédé de prodromes, souvent soir évolue en 3 phases - stade de frissons, 39°C, plus ou moins 1 h, sensation de froid - stade de chaleur, 41°C plus ou moins 4 h, peau est brûlante - stade de sueur, température abaissée, 4 h, euphorie rythme des accès varie avec l’espèce. fièvre tierce J1, J3, J5. bénigne P. vivax, P. ovale maligne P. falciparum (souvent accès moins typiques) fièvre quarte P. malariae

20. Accès pernicieux, neuropaludisme P. falciparum (encéphalite fébrile aiguë) début progressif (fièvre irrégulière, syndrome algique diffus) ou début brutal - fièvre 40-42°C - troubles neurologiques - manifestations viscérales, générales Critères de gravité, marqueurs de l'évolution

21. Critères de gravité définissant un accès palustre compliqué (OMS) suivi évolutif Troubles de la conscience mêmes minimes, coma profond surtout si hypertonie paroxystique Convulsions répétées ≥ 2 / 24 heures (malgré la correction hyperthermie), état de mal convulsif Prostration Hyperthermie ou hypothermie (> à 41°C ou < à 36°C) Détresse respiratoire Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 µmol/L) Hémoglobinurie macroscopique Urines rouges foncées Hburie (bandelette) Collapsus circulatoire TAS < 80 mmHg adulte TAS < 50 mmHg chez l'enfant Œdème pulmonaire Définition radiologique Saignement anormal hémorragies diffuses Anémie grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L Acidose métabolique pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/L Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L Hyperparasitémie > 4% / sujet non immun Insuffisance rénale Créatininémie > 265 µmol/L après réhydratation, diurèse < 400 mL/24h adulte

24. Accès grave à P. falciparum

25. Erythrocyte infecté par P. falciparum, protubérances (knobs) caractéristiques vues en microscopie électronique

26. Adhésion: polymorphisme de l’hôte et variation antigénique du parasite

27. Interactions cellules endothéliales des capillaires cérébraux et GR parasités, amas d’érythrocytes, adhésion à l’endothélium, anoxie, rupture barrière TNF- ICAM NO CD36

30. Formes cliniques Formes symptomatiques forme pseudo-typhique Paludisme viscéral évolutif (Paludisme chronique)‏ sujets insuffisamment prémunis exposés à infestations répétées. Anémie, pâleur, dyspnée, œdème, splénomégalie majeure. Si P. falciparum, risque d’accès pernicieux, anémie, leucopénie, thrombopénie, rares hématozoaires Fièvre bilieuse hémoglobinurique Chez un ancien paludéen à P. falciparum soumis à une chimioprophylaxie irrégulière par la quinine ou l’halofantrine, à la suite d’une prise de quinine, d’une exposition au froid, étiologie immunoallergique, hémolyse intravasculaire.

31. Splénomégalie palustre hyperactive immuns complexes circulants hypersplénisme IgG, IgM ↑ ↑

33. Formes selon le terrain *Constitution génétique Résistance/susceptibilité Sujets résistance innée: Duffy Θ, Hbpathies (Drépanocytose) *Age Nourrissons, Enfants Prémunition et sa perte

34. femme enceinte, grossesse favorise survenue accès palustre, risque d’avortement. Paludisme congénital rare Hypotrophie naissance Difficultés de traitement (médicaments tératogènes, vomissements, contrefaçons)

35. Formes inhabituelles Paludisme transfusionnel parasites résistent à 4°C sélection des donneurs de sang (Ac)‏ toxicomanes Paludisme des aéroports Formes étiologiques P. knowlesi P. vivax Formes associées une agression peut réveiller un paludisme latent association parasitaireP. falciparum - P. vivax Paludisme et rougeole (complexe pathogène)

36. 7. Diagnostic Toute fièvre en zone d’endémie et à son retour doit être suspecte de paludisme et investiguée comme telle Eléments d’orientation anamnèse, clinique Eléments d’orientation biologique NF anémie avec réticulocytose leucopénie thrombopénie hypocholestérolémie hypoglycémie Diagnostic de certitude Diagnostic d’urgence

37. Diagnostic de certitude Diagnostic d’urgence Prélèvement de sang Techniques Frottis mince Goutte épaisse QBC malaria IF directe avec Ac monoclonaux anti P marqués Détection Ag (HRP2, pLDH) =>frottis et goutte épaisse PCR Résultats Présence de trophozoïtes, de gamétocytes, de corps en rosace Aspect des GR Identification de l’espèce, le stade évolutif Parasitémie

39. Plasmodium falciparum trophozoïte gamétocyte

40. Goutte épaisse P. falciparum

41. Plasmodium vivax

42. P. ovale

43. P. malariae plaque équatoriale

44. Plasmodium knowlesi

45. Plasmodium knowlesi

46. Leucocytes mélanifères

47. Recherche de l’antigène HRP2

48. PCR P. ovale P. falciparum P. malariae P. vivax

49. 8.Traitement (voir 4ème année) Curatif Accès simple Association Artéméther-Luméfantrine (Riamet, Coartem) (validation) Atovaquone-proguanil (Malarone) Quinine Méfloquine (Lariam) Halofantrine (halfan)‏ Chloroquine (nivaquine) ?

50. Difficulté de traitement d’un paludisme chez la femme enceinte (risques de foetopathies, vomissements,…)