A Metodologia da Pesquisa Clínica

1. A Metodologia da Pesquisa Clínica Renato M.E. Sabbatini NIB/UNICAMP FCM/UNICAMP

2. Ciência e Método A Ciência só aceita como verdadeiro o que é confirmável mediante comprovação compatível com o método científico

3. Metodologia Científica Definição Conjunto de etapas ordenadamente dispostas, a serem vencidas na investigação de um fenômeno

4. Hipótese Dados Conclusões Decisão O método científico

5. Hipótese Dados Conclusões O método científico: exemplo Utilizar um CD-ROM de ensino médico faz os alunos aprenderem melhor Notas obtidas no mesmo exame, aplicado a dois grupos, experimental e controle Grupo experimental teve nota maior do que o controle

6. Etapas da Investigação Científica • Escolha do tema • Planejamento da investigação • Desenvolvimento metodológico • Coleta e armazenamento de informações (observação, experimentação) • Análise dos resultados, elaboração das conclusões • Divulgação dos resultados

7. Planejamento • Materiais e métodos a serem utilizados • Objetivos finais e parciais da pesquisa • Cronograma de desenvolvimento • Pesquisadores, técnicos e suas atribuições no projeto • Como serão coletados, armazenados e analisados os dados • etc.

8. Desenvolvimento dos Métodos • Identificação e seleção de todos os métodos e técnicas (inclusive computacionais e estatísticas) a serem usadas na pesquisa e/ou: • Desenvolvimento ou aperfeiçoamento de técnicas e métodos (pesquisa metodológica) • Treinamento e validação da metodologia através de projeto piloto ou protótipo • Não se deve iniciar a pesquisa principal sem estar terminada esta etapa

9. Coleta dos Dados • Realização de estudos observacionais (aplicação de questionários, estudos de campo, registro de dados exploratórios, etc.) • Realização de estudos experimentais (manipulação das variáveis de estudo, coleta de resultados) • Mensuração e comparação de dados de desempenho, uso, impacto, etc. (quando for pesquisa metodológica)

10. Papel da Pesquisa no Processo Médico

11. Objetivos da Pesquisa Clínica • Adicionar e integrar novos conhecimentos à ciência médica (doenças, suas manifestações, prevalência e diagnóstico, novas formas terapêuticas, etc.) • Utilizar métodos científicos de controle e análise rigorosos e objetivos, para assegurar a validade dos resultados • Derivar resultados que tenham aplicabilidade prática na prevenção, diagnóstico e terapia de doenças • Respeitar as limitações impostas pela ética da experimentação com seres humanos

12. Tipos de Pesquisa Clínica • Pesquisa clínica básica • Pesquisa clínica com pacientes • Ensaios clínicos • Estudos epidemiológicos • Observações clínicas (descrição de casos)

13. O Ciclo Experimental Gerar Hipótese Formular problema Avaliar resultados e disseminar Observar Experimentar Desenvolver modelo Testar hipótese

14. Categorias de Pesquisa Clínica • Estudos prospectivosAs condições experimentais, tamanho da amostra, grupos, parâmetros, critérios, protocolos, testes, etc. são definidos antes de coletar os dados. Os pacientes são adicionados ao estudo segundo o protocolo e os critérios de exclusão e inclusão, à medida que chegam. • Estudos retrospectivosJá existem dados sobre pacientes atendidos e eles são incluídos ao estudo segundo critérios e definição de parâmetros, através da revisão e recodificação de prontuários

15. Estudos Retrospectivos • Vantagens • Mais barato • Sem problemas de fazer • Desvantagens • Dados coletados sem objetivos pré-definidos • A amostra estudada pode não ser representativa da população

16. Procedimentos da Pesquisa Clínica • Ensaio clínico aleatorizado (RCT)Um tipo de experimento prospectivo, em que os pacientes são alocados aleatoriamente a grupos alternados e tratados de acordo com um protoco de estudo • Estudos cegos e duplo-cegosNem o paciente (estudo cego) e nem o paciente e o pesquisador (estudo duplo-cego) sabem quais são os grupos a que foram alocados • ViésÉ um erro sistemático introduzido por fatores diferentes do efeito experimental. Exemplos: viés de seleção, viés de amostragem, viés experimental.

17. Estudos Cegos: Vantagens e Desvantagens • Diminuem os riscos de diferenças sutis e não reconhecidas na qualidade e estilo de tratamento, na resposta dos pacientes ou na avaliação do pesquisador • São importantes quando o resultado do experimento requer avaliações subjetivas • São inviáveis quando a intervenção não pode ser escondida do paciente e/ou médico (tipos de tratamento diferentes, efeitos colaterais • Considerações éticas: um tratamento é superior a outro, ou quando o efeito deletério já é conhecido

18. Aleatorização: Vantagens • Elimina o viés de seleção • Diminuem a probabilidade de que os grupos difiram significativamente entre si com respeito a alguma variável não controlada, ou alguma característica que possa influir no resultado

19. Pesquisa Experimental • Variáveis independentes: são as variáveis, parâmetros ou condições manipuladas pelo pesquisador • Variáveis dependentes: são as variáveis, parâmetros ou efeitos que são observados ou mensurados pelo pesquisador • Variáveis de controle: são as variáveis, parâmetros ou condições que devem permanecer fixas ou controladas.

20. Pesquisa Experimental • Os sujeitos ou objetos a serem estudados no experimento são divididos em grupos controles e experimentais • Os grupos controle não recebem a influência da variável independente • Os grupos experimentais recebem a variável independente • A relação causa-efeito é determinada pela comparação estatística entre os grupos

21. Descrição de Eventos Clínicos • Variáveis de identificaçãoPaciente, visita, parâmetro, tempo. • Variáveis primáriasDescritoras da intervenção, dos resultados (variáveis independentes e dependentes). • Variáveis confundentesRegistro dos fatores que podem influenciar os resultados experimentais, e que podem servir para estratificar o estudo.

22. Exemplos de Variáveis • Objetivo: investigar o efeito de uma nova droga anti-hipertensiva • Variáveis identificadorasnome, registro, visita pré-tratamento, visitas pós-tratamento, etc. • Variável primária independentedosagem e via da droga, placebo, etc. • Variável primária dependentePressão arterial sistólica e diastólica, FC, etc. • Variáveis confundentesIdade, sexo, patologia, grupo socio-econômico, etc.

23. Pesquisa Experimental • Perigo do víes (bias): influência inconsciente ou consciente por parte dos sujeitos ou pesquisadores sobre o resultado da pesquisa • Eliminação ou redução do viés: • Atribuição aleatória dos sujeitos aos grupos • Sujeitos ignoram a que grupo pertencem (estudo cego) • Pesquisadores também ignoram (estudo duplo-cego)

24. Pesquisa Experimental: Exemplo • Objetivo: determinar se a sobrevida de pacientes com AIDS aumenta com AZT • Grupo controle: aidéticos recebem um placebo • Grupos experimentais 1 e 2: aidéticos recebem duas dosagens diferentes de AZT

25. Pesquisa Experimental: Exemplo • Variável independente: dosagem de AZT • Variável dependente: tempo de sobrevida do paciente desde o início do tratamento • Variáveis de controle: sexo, idade, tempo de duração e gravidade da doença, nível econômico, etc. • Análise estatística: comparação entre os grupos usando análise de variância e curvas de sobrevivência

26. Análise dos Dados • Dois tipos de dados e análises: • Qualitativos • Quantitativos • Planejamento experimental: o tipo de análise estatística a ser usada depende dos tipos de variáveis, tamanho e numero de grupos, etc. e deve ser selecionado antes de iniciar a pesquisa. • Dois tipos de análise quantitativa: exploratória de dados e estatística de diferenças

27. O Papel da Estatística • Os resultados quase sempre são variáveis, principalmente em biologia e medicina • É necessário descrever a variabilidade e as tendências centrais, para entender o fenômeno • Para comprovar diferenças entre situações observacionais e experimentais, é necessário usar métodos estatísticos

28. Variabilidade e decisão (1) Os fenômenos naturais quase sempre são variáveis. Os alunos do mesmo grupo tirarão notas diferentes na mesma prova. Essas notas se distribuem de uma forma regular. Menos alunos tiram notas extremas

29. Variabilidade e decisão (2) Para decidir se há diferença entre os valores de dois grupos é necessário usar-se uma estatística. A variabilidade de cada grupo deve ser considerada.

30. Variabilidade e decisão (3) • Exemplo de uma estatística: • Teste t de “Student” • Para detectar diferenças entre duas amostras, em uma variável contínua com distribuição normal • Calcula-se o parâmetro t:t = f(m1/v1,m2/v2) • Hipótese nula: o t não é diferente de zero, as diferenças entre as amostras é devida ao acaso, com uma certa probabilidade (p.ex. p < 0.05). Essa probabilidade é o ponto de corte para se tomar a decisão.

31. A estatística é: • Uma forma de obter informação a partir dos dados • A tecnologia básica do método científico • Um método de elaborar decisões de forma objetiva

32. A estatística consiste dos princípios e métodos para • Planejar investigações • Coletar dados • Apresentar dados e resultados • Interpretar os resultados

33. Tipos de variáveis • Variáveis qualitativas • nominais (ex.: sexo) • ordinais (ex.: classe socioeconômica) • Variáveis quantitativas • discretas (ex.: idade em anos) • contínuas (ex.: peso corporal)

34. Tipos de variáveis e análise • O tipo de teste estatístico que deve ser utilizado depende dos seguintes fatores: • Tipo de variável medidaNominal, ordinal, discreta, contínua • Número de variáveis analisadas simultaneamenteUnivariado, bivariado, multivariado • Tipo de distribuição da variávelNormal, binomial, não paramétrica, etc. • O tipo de comparação

35. Testes de variáveis nominais Experimental Controle Com efeito Sem efeito Teste de associação ou contingência: 2

36. Testes de variáveis nominais (2) Fumantes Não fumantes 23 98 Câncer 1678 8129 Sem câncer 2 = 332.07 probablilidade=0.00000000. Risco relativo= 4.73

37. Tipos de comparação estatística • De uma amostra e uma população • De uma amostra com ela mesma • De duas amostras pareadas • De duas amostras não pareadas

38. Pesquisas Multicêntricas • Importantes para: aumentar número de casos, englobar maior variabilidade, generalizar experiência • Protocolo definido em comum (campos, parâmetros critérios de inclusão/exclusão, etc.) • Ferramentas de captura descentralizadas • Banco de dados centralizado • Redistribuição dos resultados, publicação comum • Uso da Internet para intercomunicação • Uso do computador para gerenciamento do projeto

39. Aprendizado de Metodologia de Pesquisa Clínica • Conhecer intimamente as técnicas de rotina da área • Conhecimento de estatística e planejamento experimental • Conhecimento de métodos de assegurar a qualidade de uma pesquisa • Metodologia de coleta e análise de dados, ferramentas computacionais • Como escrever e relatar resultados • Conhecimentos de ética médica