Les salles de consommation à moindre risque : sont elles efficaces et utiles ?

1. Les salles de consommation à moindre risque : sont elles efficaces et utiles ? Jean-Michel Costes Lille, 7 novembre 2013

2. Plan • Introduction • Le contexte épidémiologique • Les SCMR, un des outils de la RDR • Les conclusions de l’expertise collective de l’INSERM • Sont-elles efficaces ? • Etat des connaissances sur l’efficacité des salles de consommation (OEDT) • Sont-elles utiles en France ? • Le contexte français, le cas de la mortalité • Conclusion • Les conditions du succès jm.costes@orange.fr

3. Le contexte épidémiologique du débat La politique de réduction des risques chez les usagers de drogues fondée en France sur • Accès aux matériel d’injection , • TSO • au dépistage du VIH/VHC et aux traitements antirétroviraux, Elle a joué un rôle important • sur la réduction de l’incidence du VIH, • la baisse des décès liés aux usages de drogues • et l’amélioration de l’accès aux soins pour les usagers de drogues. Mais, elle a aussi atteint certaines limites • les hépatites, • de nouvelles populations non couvertes, • le développement de nouvelles pratiques à risque, • le retour récent à la hausse du nombre de décès, jm.costes@orange.fr

4. Plan • Introduction • Le contexte épidémiologique • Les SCMR, un des outils de la RDR • Les conclusions de l’expertise collective de l’INSERM • Sont-elles efficaces ? • Etat des connaissances sur l’efficacité des salles de consommation (OEDT) • Sont-elles utiles en France ? • Le contexte français, le cas de la mortalité • Conclusion • Les conditions du succès jm.costes@orange.fr

5. Recommandations INSERM : Comment adapter la RDR aux évolutions épidémiologiques ? La RDR doit pouvoir s’appuyer sur des politiques plus générales de réduction des inégalités sociales de santé • Adapter le dispositif de la réduction des risques à la spécificité des populations • Élargir la palette des mesures et des approches dans un dispositif cohérent d’offres de service • Elargir la palette des options thérapeutiques en particulier pour les populations présentant une dépendance sévère jm.costes@orange.fr

6. Adapter le dispositif de la réduction des risques à la spécificité des populations • prendre en considération les caractéristiques des populations d’usagers pour définir et adapter le dispositif de réduction des risques • en particulier vis-à-vis des très jeunes, des migrants très marginalisés, des usagers ayant des troubles psychiatriques. jm.costes@orange.fr

7. Elargir la palette des options thérapeutiques Diversifier les options thérapeutiques. • développer l’accès à la méthadone • étendre la primo-prescription de la méthadone qui pourrait être assurée en médecine de ville par des médecins volontaires, formés et habilités à cette prescription. • Pour les patients qui ne peuvent pas être traités par la méthadone pour des raisons médicales et d'interactions médicamenteuses, rendre possible la prescription de dosages supérieurs de la buprénorphine • Pour les patients avec une dépendance sévère, en échec avec la méthadone ou la BHD, proposer une autre solution thérapeutique telle que une prescription médicalisée d’héroïne jm.costes@orange.fr

8. Élargir la palette des mesures et des approches dans un dispositif cohérent d’offres de service • la complémentarité des dispositifs rend la RDR efficace ++ • La France a un dispositif limité en termes de diversités des dispositifs. • La mise en place de salles de consommations supervisées s’intégre dans cette série de recommandations jm.costes@orange.fr

9. Élargir la palette des mesures et des approches dans un dispositif cohérent d’offres de service • Les centres d’injection supervisés (CIS) ont été expérimentés dans plusieurs pays et ont fait leur preuve sur : • Atteindre les usagers injecteurs à haut risque (++) • Assurer une injection plus sûre (++) • Diminuer les comportements à risque (maladies infectieuses) (+) • Réduire la morbidité : abcès (+) • Réduire la mortalité (overdoses mortelles évitées) (+) • Améliorer l’accès aux soins (++) • Réduire la consommation dans les lieux publics et les nuisances associées (+) jm.costes@orange.fr

10. Plan • Introduction • Le contexte épidémiologique • Les SCMR, un des outils de la RDR • Les conclusions de l’expertise collective de l’INSERM • Sont-elles efficaces ? • Etat des connaissances sur l’efficacité des salles de consommation (OEDT) • Sont-elles utiles en France ? • Le contexte français, le cas de la mortalité • Conclusion • Les conditions du succès jm.costes@orange.fr

11. salles de consommation : bénéfices attendus • Réduction des pratiques à risque liées à l’usage de drogues • Réduction de la morbidité et de la mortalité parmi les usagers de drogues visés • Entrée dans les soins des usagers de drogues les plus précarisés et non captés par les dispositifs conventionnels • Réduction des nuisances sociales sur la communauté jm.costes@orange.fr

12. salles de consommation : craintes • Incitation à l’usage de drogues voire à l’initiation à l’usage ; • Création de conditions « de confort » qui reportent l’entrée dans les soins ; • Regroupement des usagers de drogues et de dealers autour des salles d’injection. jm.costes@orange.fr

13. salles de consommation : effets constatés vs effets attendus • Réduction des pratiques à risque liées à l’usage de drogues • Réduction de la morbidité et de la mortalité parmi les usagers de drogues visés • Entrée dans les soins des usagers de drogues les plus précarisés et non captés par les dispositifs conventionnels • Réduction des nuisances sociales sur la communauté ++ +- ++ + jm.costes@orange.fr

14. salles de consommation : effets constatés vs craintes • Incitation à l’usage de drogues voire à l’initiation à l’usage • Création de conditions « de confort » qui reportent l’entrée dans les soins • Regroupement des usagers de drogues et de dealers autour des salles d’injection - - +- jm.costes@orange.fr

15. Plan • Introduction • Le contexte épidémiologique • Les SCMR, un des outils de la RDR • Les conclusions de l’expertise collective de l’INSERM • Sont-elles efficaces ? • Etat des connaissances sur l’efficacité des salles de consommation (OEDT) • Sont-elles utiles en France ? • Le contexte français, le cas de la mortalité • Conclusion • Les conditions du succès jm.costes@orange.fr

16. Les salles de consommation en Europe • Suisse 12 1986 • Pays-Bas 45 1994 • Allemagne 24 1994 • Espagne 8 2000 • Norvège 1 2005 • Luxembourg 1 2005 • Danemark 1 2012 • Australie (Sydney) 2001 • Canada (Vancouver) 2003 jm.costes@orange.fr

17. Une SCMR ? Comprend : • Un espace d’accueil • Une salle d’injection • Un espace de repos • Des règles de fonctionnement jm.costes@orange.fr

18. Le contexte français : l’injection jm.costes@orange.fr

19. Le contexte français : l’injection jm.costes@orange.fr

20. Le contexte français : l’injection jm.costes@orange.fr

21. Le contexte français : la mortalité jm.costes@orange.fr

22. Le contexte français : la mortalité jm.costes@orange.fr

23. Les enseignements de Vancouver jm.costes@orange.fr

24. Les enseignements de Vancouver jm.costes@orange.fr

25. Plan • Introduction • Le contexte épidémiologique • Les SCMR, un des outils de la RDR • Les conclusions de l’expertise collective de l’INSERM • Sont-elles efficaces ? • Etat des connaissances sur l’efficacité des salles de consommation (OEDT) • Sont-elles utiles en France ? • Le contexte français, le cas de la mortalité • Conclusion • Les conditions du succès jm.costes@orange.fr

26. Expertises scientifiques convergentes • EMCDDA :  « Taken in sum, the available evidence does not support the main concerns raised about this kind of intervention and points to generally positive impacts in terms of increasing drug users’ access to health and social care, and reducing public drug use and associated nuisance. » (Hedrich, 2010) • INSERM : « ces dispositifs ont fait leur preuve sur la réduction des risques liés à l’injection et l’accès aux soins » (INSERM 2010) • Lancet :  « Safe injection facilities save lives »  (Beyrer, 2011) jm.costes@orange.fr

27. salles de consommation : conditions de mise en œuvre • Les conditions du succès des CIS • Prendre en compte l’environnement pour préciser l’offre de service • Identifier les besoins • Les intégrer dans un dispositif plus large de services, • Trouver un consensus entre les acteurs locaux  • Évaluer la phase d’implantation jm.costes@orange.fr

28. En dernier mot • ce que les salles de consommation ne peuvent pas faire : • Prévenir tout usage de drogues dans les lieux publics, • Persuader chaque utilisateur des salles de consommation d’arrêter toute pratique à risque ou d’entrer en traitement, • Lutter à lui tout seul contre la morbidité et la mortalité associées à l’usage de drogues et enfin, • Résoudre les problèmes profonds et bien enracinés liés au trafic et au marché de drogues. jm.costes@orange.fr

29. Références • Beyrer, C. (2011). Safe injection facilities save lives. The Lancet, 377(9775), 1385–1386. • Hedrich, D., Kerr, T., & Dubois-Arber, F. (2010). Drug consumption facilities in Europe and beyond. MONOGRAPHS, 305. • INSERM. (2010). Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues. Paris: INSERM. Consulté à l’adresse http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/expertises-collectives • Marshall, B. D., Milloy, M. J., Wood, E., Montaner, J. S., & Kerr, T. (2011). Reduction in overdose mortality after the opening of North America’s first medically supervised safer injecting facility: a retrospective population-based study. The Lancet, 377(9775), 1429–1437. jm.costes@orange.fr