S. Ruiz Bustillo 21/03/2009

1. El paciente con insuficiencia cardiaca en el final de la vida: coordinación de los cuidados paliativos S. Ruiz Bustillo 21/03/2009

2. ¿ Por qué debemos plantearnos cuidados paliativos en la IC?

3. Patología letal: • 40% mortalidad 1er año • 45%-75% mortalidad en 5 años • Patología sintomática: • 60-88% disnea • 60-88% dolor • 49% ansiedad

4. ¿Qué pacientes precisan cuidados paliativos?

5. Algoritmo Cleveland Clinic

7. ¿Qué opinan los pacientes?

8. Calidad de vida • excelente 0% • Muy buena 3% • Buena 33% • Regular 42% • Mala 22% • ¿Técnicas de reanimación? • 40% No • Cuidados en fase terminal • 66% cuidados paliativos • 34% terapia más agresiva • Preparición para el momento de la muerte • 50% cuidados en domicilio • 41% soporte religiosos Formiga et al. Q J Med 2004; 97:803-808

9. ¿Qúe dificultades nos encontramos para mejorar el cuidado terminal?

10. Específicas de la enfermedad • Percepción general de patología “benigna” en comparación con neoplasias • Trayectoria impredecible

11. Específicas de los profesionales • Profesionales de la cardiología precisan formación en cuidados paliativos (¡transmitir la información!) • Profesionales de los cuidados paliativos necesitan formación en manejo de los síntomas en la IC

12. ¿Qué dificultades nos encontramos para transmitir la información?

13. Específicas de la enfermedad • dificultad en el pronóstico • Específicas del paciente • dificultad comunicación población anciana • alto porcentaje de co-morbilidad • miedo a realizar preguntas • Específicas de la especialidad • enfocada en la curación • poca costumbre de discutir el final de la vida • miedo a producir desesperanza • desconocimiento del momento adecuado para derivar a servicio de cuidados paliativos

14. ¿Qué incluye el tratamiento paliativo?

15. Control de los sintomas (disnea, dolor, nauseas, fatigabilidad, tos persistemte, palpitaciones, insomnio) • Información clara • Preservar al máximo la autonomía • Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento • Disminuir la carga familiar • Sedación en fase terminal si necesaria

16. Nuestra experiencia

17. Paciente hospitalizado

18. Paciente ambulatorio • Contacto con primaria para asumir cuidados paliativos • ¿Qué podemos hacer en hospital de día? • Tratamiento depletivo ev • Tratamiento de la anemia • Tratamiento inotrópico intermitente

19. Importancia de la anemia en pacientes con IC *% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%

20. ¿Tratamiento de la anemia en la IC? La anemia es un factor de riesgo de peor evolución en pacientes con IC El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fe puede modificar positivamente la evolución de estos pacientes en términos de función ventricular, capacidad de esfuerzo y morbi mortalidad *J Am Coll Cardiol 2000;35:1737

21. ¿Inotrópicos ambulatorios? • infusión intermitente inotrópicos: controversia • pequeños estudios aleatorizados: dobutamina o milrinona, produce una mejoría hemodinámica y en algunos casos sintomática asociada a un aumento de la mortalidad (aumento de la concentración de AMPc y calcio intracelular, estimular la apoptosis y arritmias ventriculares)

22. Levosimendan • sensibilizador del calcio (inotropo-positivo, vasodilatador) • LIDO, REVIVE II, SURVIVE: mejora parámetros hemodinámicos, no reducción mortalidad • Varios estudios pequeños, no aleatorizados, sugieren mejora parámetros hemodinámicos y seguridad con infusión intermitente

23. ¿y el DAI….?

24. Plantear desconexión si se considera tratamiento paliativo • No guías de actuación • Decisión conjunta con paciente y familia (consideraciones religiosas, éticas, valorar ansiedad)

25. Importancia colaboración con atención primaria • Enfermera de enlace con primaria • Enfermera gestora de casos • Interconsulta directa con facultativos o enfermera especializada • Dudas pacientes o familiares