Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор

1. Внебольничная пневмония: современные методы диагностики и лечения. Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ • Внебольничная (“домашняя”, амбулаторная”): - Пневмония у пациентов без выраженных нарушений иммунитета - Пневмония у пациентов с выраженными наруше- ниями иммунитета (ВИЧ-инфекция и т.д.) - Аспирационная пневмония • Нозокомиальная (“внутрибольничная”, “госпитальная”) • Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia)

3. КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВП У ВЗРОСЛЫХ 1. Streptococcus pneumoniae- 20-60% 2. Атипичные микроорганизмы - 20-30% - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae +H.influenzae + Грам(-) энтеробактерии (Klebsiella spp. и др.) + Legionella spp. + S.aureus

4. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП • Характер исследуемой популяции (возраст,тяжесть состояния, сопутствующая патология, иммуно-дефицит, пребывание в изолированных коллективах и т.д.) • Региональные особенности и эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования • Методы, используемые для этиологической диагностики, критерии интерпретации полученных результатов

5. ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ Эпидемиологические факторы Возбудитель ХОБЛ, курение H.influenzae S.pneumoniae Алкоголизм S.pneumoniae K.pneumoniaeS.aureus анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosaB.cepaciaS.aureus

6. ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ Эпидемиологические факторы Возбудитель Системы кондиционирования L.pneumophilaи охлаждения воздуха, недавнеепроживание в гостинице Вспышка заболевания S.pneumoniaeв воинской части C.pneumoniae Эпидемия гриппа Вирус гриппаS.aureusS.pneumoniae

7. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВП Когда и кому показана? Какой клинический материал исследовать?

8. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВП • Амбулаторные пациенты– не показана, проводится только при неэффективности стартовой терапии или по эпидемиологическим показаниям (атипичные микроорганизмы) • Госпитализированные пациенты –бактериологическое исследование мокроты, крови(2 образца из разных вен), плевральной жидкости (если показана плевральная пункция) Серологические исследования, ПЦР - не являются рутинными методами диагностики Экспресс-диагностика малодоступна (практически нет отечественных тест-систем, не зарегистрированы зарубежные)

9. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Иммунохроматографический тест «Binaxnow” для выявления в моче растворимого антигенаLegionella pneumophila, 1 серогруппа Чувствительность - >95%Специфичность - 80%

10. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП Амбулаторное Место лечение Стационар (общ. палата) ОРИТ АБ препарат(-ы) Доза и кратность введения Тактика АБ терапии Путь введения Длительность лечения

11. ПОЧЕМУ ВАЖЕН РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ • Существенное влияние на: • объем лабораторных исследований • тактику антимикробной терапии • Преимущества лечения на дому: • сокращение затрат • исключение нозокомиальной суперинфекции • благоприятное психологическое влияние на пациента • предпочтения пациента Alikhan et al., 2004;Coley et al., 1996

12. ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП • 80% пациентов могут лечиться амбулаторно • 20% пациентов нуждаются в стационарном лечении M.J. Fine e.a. JAMA, 1996; 275: 134-41

13. РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ • Российские

14. РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ • Международные • Британского торакального общества 2004 г. • Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества 2007 г. • Европейского респираторного общества 2006 г.

15. СТРАТИФИКАЦИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Пациенты Возраст >60 лет c клиническими* и/или микробиологическими** факторами риска Возраст <60 лет без клинических и микробиологических факторов риска *ХОБЛ, Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм, дефицит массы тела;** Предшествующая (3 мес) АБ терапия Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

16. ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ I группа. Молодые пациенты без клинических и/или микробиологических факторов риска Препараты выбора: - Амоксициллин или “современные” макролиды Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны1 1Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

17. ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ II группа. Пожилые пациенты (>60 лет) с клиническими и/или микробиологическими факторами риска Препараты выбора: - Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам + макролид Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

18. ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП В СТАЦИОНАРЕ АМП внутримышечно или внутривенно* АМП I ряда АМП II ряда Бензилпенициллин Респираторные Ампициллин фторхинолоны Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-III**+ Макролид Азитромицин*** * При госпитализации по немедицинским показаниям возможен пероральный прием АМП; ** Цефуроксим, Цефотаксим, Цефтриаксон; ***Без факторов риска Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

19. ЛЕЧЕНИЕ ВП В СТАЦИОНАРЕ:ВИДЫ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ Характеристика перорального антибиотика Тот же, что и Другой антибиоти парентеральный со схожим спектром антибиотик, высокая активности, высокая биодоступность биодоступность Амокси/клавуланат Цефтриаксон  Амокси/клавуланат Цефуроксим Ампициллин  Амоксициллин Левофлоксацин Эритромицин  Джозамицин

20. УСЛОВИЯ ПЕРЕВОДА НА ПЕРОРАЛЬНУЮ АБ ТЕРАПИЮ ПРИ ВП • Клиническое улучшение • Стабильность гемодинамики • Возможность самостоятельного приема пищи • Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ В большинстве случаев перевод на пероральнуютерапию возможен на 3 сутки от начала терапии!

21. РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ДЕТЕЙ • Российские

22. СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП У ДЕТЕЙ Возраст Возбудители 1-3 мес Респираторные вирусы, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, C.trachomatis3 мес-5 лет Респираторные вирусы,S.pneumoniae,M.pneumoniae, S.aureus >5 лет Респираторные вирусы,M.pneumoniae,C.pneumoniae, S.pneumoniae E.Wang, S.Long In: Pediatric Infectious Diseases Ed. S.Long e.a. 1997

23. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Возраст Рекомендуемые препараты Нетяжелое течение 6 мес.- 6 лет Препараты выбора Амоксициллин Макролиды Альтернативные препаратыАмоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетилСтарше 7 лет Амоксициллин “Современные” макролиды Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007

24. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Возраст Рекомендуемые препараты 1-6 мес. Обязательно госпитализация! “Типичная”Препараты выбора АмпициллинАмоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам ЦС II-III поколения “Атипичная”“Современные” макролиды Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др. , М., 2007

25. НОВЫЕПРОБЛЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВП • Увеличение удельного веса пациентов с ВИЧ-инфекцией -  вероятности выявления Pneumocystis jiroveci • Распространение внебольничных штаммов MRSA – CA MRSA Изменение режимов стартовой терапии?

26. ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Активность в отношении ключевых возбудителей-S.pneumoniae, в том числе пенициллинорезистентных -S.pyogenes- H.influenzae (штаммов, не продуцирующих -лактамазы) • Низкий уровень вторичной резистентности • Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях • Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при неосложненных инфекциях • Хороший профиль безопасности, удобство приема • Оптимальное соотношение показателя стоимость/ эффективность

27. ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Активность в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.catarrhalis), в том числе с механизмами вторичной резистентности • Более широкий спектр активности (включает ряд энтеробактерий и PRSA*) • Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях • Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при острых осложненных/хронических инфекциях и как препарата второго ряда - при неосложненных * PRSA – пенициллинорезистентный S.aureus

28. ВИЛЬПРАФЕН ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Высокая активность в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus (метициллиночувствительных), M.catarrhalis • Действует на ряд штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes, устойчивых к 14-и 15-членным макролидам • Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы) • Высокие концентрации в бронхиальном секрете, миндалинах и т.д. • Благоприятный профиль безопасности, низкая частота лекарственных взаимодействий • Возможность применения у беременных

29. ЮНИДОКС СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы) • Сохраняет активность в отношении большинства штаммов H.influenzae

30. СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ • Внебольничная пневмония • Возраст < 60лет, нет хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.):- Препарат выбора – ФлемоксинСолютаб • Возраст > 60лет, хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.):- Препарат выбора – Флемоклав Солютаб

31. СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ • Внебольничная пневмония • Аллергия на пенициллины, подтвержденная или предполагаемая “атипичная” этиология ВП, неэффективность стартовой терапии -лактамами(в т.ч. Флемоксином и Флемоклавом):- Препарат выбора – Вильпрафен- Альтернатива – ЮнидоксСолютаб • Дополнительные возможности - комбинированная терапия у амбулаторных и госпитализированных пациентов - Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб + Вильпрафен или ЮнидоксСолютаб

32. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБ ТЕРАПИИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ • Внебольничная пневмония 7-14 дней- при подозрении на атипичные возбудители 14-21 день • Острый средний отит 5-7 дней - возраст < 5 лет или тяжелое течение 10 дней • Обострение ХОБЛ 7-10 дней • Острый бактериальный риносинусит 10 дней • Острый тонзиллофарингит 10 дней • Острый бронхит 5-7 дней

33. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ