كليات مايع مغزي نخاعي (‍ CSF )

2. كلياتمايع مغزي نخاعي (‍CSF) • روزانه حدود 500 سي سي توليد مي شود. • حجم كلي در بزرگسالان 150-90 سي سي است. • حجم كلي در نوزادان 60-10 سي سي است. • حدود 70 درصد آن از منشأ اولترا فيلتراسيون و ترشح شبكه کوروئيد است. • مابقي از پوشش اپانديمي بطن ها و فضاي ساب آراكنوئيد است. • جذب CSF بوسيله پرزهاي آراكنوئيد است.

3. وظايف ‍CSF • حمايت فيزيكي مغز • محافظت در برابر تغييرات ناگهاني فشار • عملكرد دفعي (مغز فاقد سيستم لنفاوي است). • تغذيه و حفظ هومئوستاز يوني CNS • انتقال مواد مترشحه از هيپوتالاموس (به ساير نقاط CNS)

4. انديكاسيونها و آزمايش هاي توصيه شده • عفونت هاي مننژ (مهمترين دليل) • خونريزي زير عنكبوتيه • بدخيمي هاي CNS • بيماري هاي ميلين زدا

5. بیماریهای تشخیص داده شده با آزمایش CSF

6. آزمون های توصیه شدهCSF

7. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • فشار باز شدن CSF (مربوط به كلينیسین مي باشد) • در حالت طبيعي 180-90 ميلي متر آب در بزرگسالان در حالت خوابيده • در افراد چاق به حدود 250 ميلي متر آب هم مي رسد. • 100-10 ميلي متر آب در شير خواران و خردسالان • فشار بيشتر از 250 ميلي متر آب مطرح كننده هيپرتانسيون داخل جمجمه به علل مختلف است.

8. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • به طور طبيعي تا 20 سي سي مايع مي توان گرفت. • ذكر تاريخچه باليني بر روي برگه درخواست الزامي است. • ذكر محل نمونه گيري به دليل تغييرات سيتولوژي و بيوشيميايي الزامي است. • قند سرم 4-2 ساعت قبل از Lp گرفته شود. • نمونه در سه لوله استريل جمع آوري شود. • لوله اول براي مطالعات بيوشيميايي و ايمونولوژي • لوله دوم براي مطالعات ميكروبيولوژي • لوله سوم براي شمارش و افتراق سلولي و سيتولوژي

9. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • در صورت پونكسيون تروماتيك لوله سوم براي همه تستها استفاده شود. • لوله اول هرگز براي مطالعات ميكروبيولوژيك استفاده نشود. • به دليل چسبندگي سلولي از لوله شيشه اي استفاده نشود. • گذاشتن نمونه در يخچال ممنوع است. • به علت جلوگيري از انهدام سلولي قبل از گذشت يك ساعت نمونه مورد آزمايش قرار گيرد.

10. آزمايش وضعيت ظاهري • CSF طبيعي شفاف، بدون رنگ و داراي ويسكوزيته مشابه آب است. • 200 >WBC و 400 >RBC در ميكروليتر سبب كدورت يا ابري شدن CSF مي شود. • 6000 >RBC در ميكروليتر سبب خوني شدن CSF مي شود. • 150 > پروتئين ميلي گرم در دسي ليتر هم كدورت مي دهد. • باكتري، قارچ، آميب ها، مواد حاجب راديوگرافي، آسپیراسیون چربي اپيدورال هم كدورت مي دهند.

11. آزمايش وضعيت ظاهري تشكيل لخته • پونكسيون تروماتيك • مننژيت چركي و سلي • انسداد كامل نخاعي (Froin’s syndrome)

12. آزمايش وضعيت ظاهريCSF چسبنده • آدنوكارسينوم توليد كننده موسين • مننژيت كريپتوكوكي • آسيب ناشي از سوزن به آنولوس فيبروزيس

13. آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا • گزاتنوکرومی و بیماری ها یا اختلالات مرتبط با آن

14. آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا • ليز گلبولهاي قرمز به علت مواد ضد عفوني كننده لوله آزمايش (merthioilate) • تأخير بيش از يكساعت در سانتريفيوژ كردن ‍CSF خوني • مصرف ريفامپين

15. افتراق پونكسيون تروماتيك از خونريزي واقعي • شفافيت تدريجي لوله ها • شواهد اريتروفاگوسيتوز و ماكروفاژهاي حاوي هموسيدرين • LDH • D-dimer • وجود ذرات لخته در CSF (به نفع پونكسيون تروماتيك)

16. آزمايش ميكروسكوپي شمارش سلولي • بر روي CSF رقيق نشده انجام مي شود. • تعداد طبيعي لكوسيتها در CSF طبيعي 5-0 سلول در ميكروليتر و در نوزادان 30-0 سلول در ميكروليتر • CSF طبيعي RBC ندارد. • تعداد RBC ها تخمين مناسبي از تعداد صحيح WBC يا مقدار پروتئين تام در حضور کمسیونتروماتيك است. • به ازاء هر 700 عدد RBC 1 عدد WBC • به ازاء هر 10000 عدد RBC 8 ميلي گرم در دسي ليتر پروتئين

17. آزمايش ميكروسكوپيشمارش افتراقي • روش توصيه شده سيتوسانتريفيوژ است. • با اين روش از 0/5 سي سي مايع 50-30 سلول به دست مي آيد. • در CSF طبيعي بالغين نسبت لنفوسيت به منوسيت 70 به 30 است (در نوزادان برعكس) • با تعداد طبيعي لكوسيتها، حدود 7 درصد نوتروفيل ديده مي شود. • در نوزادان پرخطر بدون مننژيت نوتروفيل ها تا بيشتر از 60 درصد گزارش شده است. • در صورت تأخير، در دو ساعت اول بعد از نمونه گيري تعداد PMN تا 68 درصد كاهش دارد.

18. آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي بندرت ديده مي شوند • سلولهاي آپانديمي • سلولهاي شبكه كوروئيد • سلولهاي مغز استخوان • سلولهاي غضروفي • سلولهاي سنگفرشي • سلولهاي گانگليوني • ساير عناصر بافت نرم • سلولهاي شبه بلاست در نوزادان نابالغ از منشأ ماتريكس ژرمينال در پونكسيون تروماتيك

19. آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها علل افزایش نوتروفیل ها در CSF

20. آزمايش ميكروسكوپي • PMN بيشتر از 1180 در هر ميكروليتر • (2000 >WBC در ميكروليتر) براي مننژيت باكتريال ارزش اخباري 99 درصد دارد.

21. آزمايش ميكروسكوپي • در 25 درصد از موارد مننژيت ويروسي نوتروفيلي (بيش از 60 درصد) وجود دارد كه طي دو تا سه روز به لنفوسيتوز تبديل مي شود.

22. آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها علل افرایش لنفوسیت ها در CSF

23. آزمايش ميكروسكوپي • لنفوسيتوز (< 50 درصد) در مننژيت باكتريال حاد زماني كه تعداد گلبولهاي سفيد كمتر از 1000 در ميكروليتر باشد ناشايع نيست.

24. آزمايش ميكروسكوپي پلاسموسيتوز علل پلاسماسیتوز در CSF

25. آزمايش ميكروسكوپيپلاسماتيل ها • ميلوم متعدد به ندرت پرده هاي مغز را گرفتار مي كند. • در تعدادي از وضعيتهاي التهابي و بدخيم همراه لنفوسيت ها مشاهده مي شوند.

26. آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي علل افزایش ائوزینوفیل ها در CSF

27. آزمايش ميكروسكوپي • در واكنشهاي التهابي 4-1 درصد ائوزينوفيل ديده مي شود. • معيار پيشنهادي براي مننژيت ائوزينوفيليك 10 درصد است. که علل آن می تواند تهاجم انگلي، cossidioidesiinitisباشد.

28. آزمايش ميكروسكوپي افزايش منوسيتها • قسمتي از يك واكنش التهابي مختلط است. • فاقد ويژگي مي باشد.

29. آزمايش ميكروسكوپي • گرفتاري لوكميك در ALL بيشتر از AML است. • گرفتاري لوكميك در لوسمي ها مزمن از لوسمي هاي حاد بسيار كمتر است. • شمارش WBC بيشتر از 5 عدد در هر ميكروليتر همراه با لنفوبلاستهاي واضح در نمونه هاي سيتوسانتريفيوژ شده،دليل بر گرفتاري CNS است.

30. آزمايش ميكروسكوپي • لنفوم هاي غير هوجكيني با درجه بالا (از لنفوم هاي هوجكيني و لنفوم هاي با درجه پايين)‌بيشتر CNS را درگير مي كند. • سلول غالب در وضعيتهاي التهابي و طبيعي  سلول T • بيشتر لنفوم ها از رده سلول B هستند • قارچ ها (كريپتوكوكوس نئوفورمنس) و توكسوپلاسما گوندي درگيري CNS مي دهند.

31. تجزيه شيميايي پروتئين • 80 درصد از پلاسما مشتق مي شود. • اختلالات پروتئين شايع ترين اختلالات مشاهده شده در آزمايش CSF است. • محدوده 45-15 ميلي گرم در دسي ليتر در بالغين طبيعي است. • محدوده 150-90 ميلي گرم در دسي ليتر در شيرخواران ترم • محدوده 170-115 ميلي گرم در دسي ليتر در شيرخواران پره ترم • پره آلبومين و ترانسفرین، پروتئين هاي اختصاصي بافت عصبي، علت تفاوت پروتئين پلاسما و CSF است.

32. تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين وضعیت های مرتبط با افزایش پروتئین تام CSF

33. تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين • در الكتروفورز پروتئين ها CSF تغليظ شده : 1-باند آشكار ترانس تايرتين (ساخت توسط شبكه كوروئيد) 2-وجود بتادو، ترانسفرين (پروتئين Tau ) كه آهسته تر از معادل سرمي حركت مي كند).

34. متدهاي اندازه گيري پروتئين در CSF 1-کدورت سنجي (TCA ، SSA ، سولفات سديم) • ساده، سريع، عدم نياز به تجهيزات خاص • به حرارت حساسند، حجم نمونه زياد مي خواهند. • تزريق اينترا تكال متوتركسات سبب افزايش كاذب پروتئين در روش TCA مي شود. 2-روش هاي رنگ سنجي (لوري، CBB ، پانسواس، بيوره تعديل يافته 3-روشهاي ايمونولوژيك

35. نفوذ پذيري BBB • بالاترين حد طبيعي 0/004 است. • سالم BBB 9 <Index • ضايعه اندك  14<Index< 9 • ضايعه متوسط  30<Index< 14 • ضايعه شديد  100<Index< 30

36. افزايش IgG اينتراتكال • ميزان طبيعي يا 0/003 است.

37. بالاترين حد طبيعي 0/8 است.

38. افزايش ايندكس IgG • در نوروسيفيليس • گيلن باره • مالتيپل اسكلروز (در MS تشخيص داده شده حساسيت 90 درصد دارد) • بیماری های كلاژن واسكولار

39. نوارهاي اوليگوكلونال • الكتروفورز ژل آگارز با قدرت تفكيك بالا در CSF مبتلايان به MS اغلب نوارهاي اليگوكلونال را به صورت جمعيت هاي مجزايي IgG نشان مي دهد. • در MS قطعي بيشتر از probable MS و بيشتر از possible MS مي باشد. • البته اين نوارها در بيماري هاي ديگر مانند GBM ، بيماري بهجت، سيفليس عصبي،‌سندرم گيلن باره و .... ديده مي شوند. • روش IFE حساس تر از الكتروفورز ژل آگارز است.

40. زنجيره هاي كاپا و لامبدا در 90 درصد مبتلايان به MS ديده مي شود (حتي در غياب نوارهاي اوليگوكلونال).

41. به طور خلاصه تشخيص MS و بسياري از اختلالات نورولوژيك باليني است و نتايج آزمايشگاهي مانند افزايش اندكس IgG و نوارهاي اليگوكلونال در كنار روش هاي تصوير برداري ارزش فراواني درتشخيص دارند.

42. پروتئين قليايي ميلين (MBP) • از اجراي غلاف عصب هنگام دميليناسيون در انواع اختلالات عصبي مثل MS آزاد مي شود. • در سندرم گيلن باره، لوپوس ، تومورهاي مغز و .... هم ديده مي شود. • نشانگر پيش آگهي در مبتلايان به ضربه مغزي شديد است.

43. آلفا دو ماكروگلوبولين (AMG) • به علت اندازه بزرگش به CSF وارد نمي شود. • پلي نوروپاتي ها • خونريزي ساب دورال (افزايش شديد ) • مننژيت باكتريال • ...

44. بتادو ميكروگلوبولين • لوسمي، لنفوم لپتومننژ • سندرم بهجت • HIV

45. پروتئين واكنش C (CRP) • افتراق مننژيت باكتريال از ويروس (آسپتيك) • طبيعي بودن ‍ريالCRP سرم يا CSF به احتمال قوي تشخيص مننژيت باكتريال را رد مي كند. • مقدار آن در مننژيت باكتريايي گرم منفي بيشتر از گرم مثبت است.

46. فيبرونكيتن • در تمام بافتها و مايعات بدن وجود دارد. • در كودكان مبتلا به ALL ، افزايش آن با پيش آگهي بد همراه است. • در لنفوم بوركيت، تومورهاي متاستاتيك، آستروسيتوم و مننژيت باكتريايي و .... افزايش دارد.

47. پروتئين بتاآميلوئيد و پروتئين تائو • كاهش بتا ، آميلوئيد • افزايش پروتئين تائو • البته نسبت پروتئين تائو به پپتيد بتا- آميلوئيد ارزش تشخيصي بيشتري دارد. افزايش صحت تشخيصي بيماري آلزايمر

48. پروتئين 3-3-14 • آنسفالوپاتي هاي اسفنجي شكل • كروتزفلت، ژاكوب (cjD)

49. ترانسفرين و نشت CSF • ايزوفرم بتا -2- ترانسفرين اختصاصی CSF است. • حاصل از تجزيه بتا -1- ترانسفرين در اثر نورآمينيداز مغزي است.

50. تجزيه شيميايي متهوگلوبين و بيلي روبين • خونريزي ساب آراكنوئيد (بخصوص بيلي روبين)‌ • سنجش به وسیله روشهاي اسپكتروفتومتري