CURS 4

1. CURS 4 Dermatoze alergiceUrticaria. Angioedemul. Eczeme. Eritemul polimorf

2. URTICARIA

3. Definiţie: Urticaria este o reacţie inflamatorie cutanată alergică sau non-alergică, caracterizată clinic de leziuni edematoase monomorfe, fugace, migratorii şi pruriginoase. Etiopatogenie: mecanism imunoalergic – mastocite activate prin legarea IgE eliberează mediatori vasoactivi care activează receptorii cutanaţi H1 prurit, eritem şi edem H2 accentuarea pruritului şi edemului mecanism non-alergic – reacţie anafilactoidă sau de intoleranţă cu severitate doză-dependentă

4. Urticaria acută: idiopatică (> 50% din cazuri) alergică: la medicamente (Peniciline, Cefalosporine, Tetracicline, Sulfamide) – survine după 36 ore de la administrarea drogului la alimente – survine în decurs de câteva minute/ore de la ingestie la înţepături de viespi sau albine – necesită expuneri multiple boala serului – după administrare parenterală de ser terapeutic

5. non-alergică – se poate manifesta ca: reacţie anafilactoidă (de intoleranţă) – după prima expunere la: aspirină, AINS, aditivi alimentari, substanţe de radiocontrast, soluţii macromoleculare, anestezice, medicamente (morfină, codeină, polimixine, ciprofloxacin, rifampicina), vin roşu, alimente (brânză, peşte, tomate, ananas, avocado, ouă, căpşuni) urticarie indusă de infecţii nespecifice, virale (EBV, VHB), bacteriene (streptococi, Campylobacter jejunii)

6. Urticaria cronică (evoluţia leziunilor mai mult de 6 săptămâni), cu următorii factori potenţial declanşatori: medicamente (salicilaţi, AINS, IECA) aditivi alimentari infecţii virale, bacteriene dentare, sinusale, urinare, colecistice, infestaţii cu protozoare, helminţi inhalanţii: polenuri, spori de mucegai, praf de casă, fum de ţigară bolile de sistem: boli autoimune ale ţesutului conjunctiv, tiroidite autoimune, limfoame ciclul menstrual şi sarcina implanturile: materiale metalice de osteosinteză, proteze dentare metalice, amalgamuri dentare factori psihici: depresia, anxietatea

7. Manifestări clinice: erupţie monomorfă care debutează sub forma unor macule eritematoase, pruriginoase ce se transformă rapid în arii reliefate edematoase, roz-palide, variabile ca număr, dimensiuni şi formă, localizate oriunde pe tegument; leziunile sunt tranzitorii, fugace, retrocedează în câteva ore sunt extrem de pruriginoase, mai ales nocturn devin mai pronunţate seara sau în perioada premenstruală

9. urticaria poate fi însoţită de angioedem: tumefiere palidă sau cu tentă roz a feţei (pleoape, buze), pe pavilioanele urechilor, regiunea cervicală, extremitatea membrelor, aria genitală sau la nivelul mucoaselor (tumefiere a mucoasei orale, limbii, faringelui, laringelui) + senzaţie de tensiune, vărsături, dureri abdominale, diaree, artralgii, vertij, sincope.

11. Forme clinice particulare de urticarie: Urticaria vasculitis leziuni persistente > 24 ore, însoţite de arsuri, prurit sau sensibilitate dureroasă, remise cu leziuni reziduale echimotice sau discromice +/- angioedem, semne generale şi atingeri sistemice (artralgii migratorii, dureri abdominale, greţuri, vărsături, limfadenopatie, splenomegalie, fenomene Raynaud, atingere oculară sau interesare pericardică şi pleurală)

13. Uneori manifestare a unei boli autoimune a ţesutului conjunctiv sau a unei hepatopatii cu virus B sau C, sau corelabilă cu ingestia de medicamente, anomalii hematologice, expunerea la frig sau soare Histopatologic: leziuni de venulită

14. Urticaria fizică şi colinergică – grup distinct de manifestări urticariene declanşate de factori fizici (dermografism, urticaria la presiune, urticaria la vibraţii, la frig, aquagenică) sau ca răspuns la hipersudoraţia indusă de căldură (urticaria colinergică)

16. Explorări: - în urticaria acută: dozarea IgE specifice prick-teste cu alergenul suspectat - în urticaria cronică: teste de provocare pentru aditivi alimentari

17. - alte investigaţii: hemoleucogramă, VSH proteine, electroforeza proteinelor imunoelectroforeza dozarea complementului (fracţiunea C4) funcţia tiroidiană

18. Abordare terapeutică evitarea/înlăturarea factorilor cauzali cunoscuţi tratament patogenic: antihistaminice stabilizatori ai mastocitelor (calcium-blocante) corticoizi sistemici în cure scurte şi doze medii steroizi anabolizanţi cazurile severe: ciclosporină, plasmafereză, IgG i.v. tratamentul angioedemului: Adrenalină i.v., i.m. sau inhalator

19. ECZEMA

20. Definiţie Eczema este o reacţie inflamatorie a pielii declanşată de factori exogeni, endogeni sau asociaţi şi caracterizată clinic printr-o pleiadă de leziuni succesive (eritem, edem, vezicule, eroziuni exudative, cruste) iar histologic printr-un proces de spongioză epidermică şi un infiltrat limfo-histocitar perivascular superficial.

21. Din punct de vedere etiopatogenic eczemele pot fi clasificate în: eczeme exogene declanşate de factori din mediul ambiental, factorii predispozanţi fiind nesemnificativi; eczeme endogene induse de procese desfăşurate în interiorul organismului şi patronate de mecanisme imunoalergice cu amprentă individuală; eczeme mixte.

22. Din punct de vedere evolutiv eczemele se pot clasifica în: Eczema acutădebutează brusc prin prurit, eritem însoţit de edem cu limite flu, constituind plăci sau placarde, pe acest fond se dezvoltă vezicule; fiind superficiale (intraepiteliale), sub acţiunea gratajului sau spontan veziculele se deschid creând eroziuni exudative (fază de zemuire). Histologic predomină edemul intercelular, spongioza şi veziculaţia. Eczema subacută se manifestă clinic prin eritem şi edem estompate, leziuni eroziv-crustoase şi scuamoase, iar histologic domină acantoza (spongioza şi veziculaţia diminuând). Stadiul subacut precede remisiunea unei eczeme acute care semnifică restitutio ad integrum. Eczema cronică poate îmbrăca aspectul unei eczeme uscate (cu plăci/placarde eritemato-scuamoase, cu scuame furfuracee sau pluristratificate şi leziuni de grataj) sau a unei eczeme lichenificate în care plăcile/placardele sunt infiltrate, cu accentuarea cadrilajului pielii, cu tentă pigmentară/cenuşie. Histologic în eczema cronică domină modificările inflamatorii dermice.

26. Mecanisme patogene: dermitele de contact (iritative şi alergice- reacţii de sensibilizare de tip întârziat (imunitatea mediată celular) şi reacţiile imune tipI. Factori patogenici neimunologici sunt multipli: tulburări digestive (hipo-, anaclohidrii, diskinezii colecistice, disbacterioze intestinale), malabsorbţia; alterarea calităţilor de barieră protectoare ale pielii; profilul psihologic anxios, depresiv, hiperreactiv.

27. O trăsătură particulară a eczemelor este diseminarea la distanţă de punctul de origine. Este posibil ca erupţia secundară generalizată să evolueze spre o eritrodermie. Diseminarea poate fi explicată de: contactul continuu a noi arii cutanate cu un alergen extern specific; ingerarea sau injectarea unui alergen care anterior a indus sensibilizare prin aplicare topică; răspunsul imun mediat celular anormal faţă de Ag cutanate autologe (hiperiritabilitatea condiţionată); hipersensibilizare bacteriană (în cazul eczemelor bogat colonizate microbian). Din punct de vedere clinic erupţia secundară poate fi constituită din papule edematoase, papulo-vezicule grupate în plăci sau simple macule eritematoase care au o distribuţie simetrică.

28. Eczemele exogene Eczema microbiană şi micotică Dermatita de contact Eczemele endogene şi mixte Eczema numulară Eczema mâinii Eczema gravitaţională Eczema asteatotică Eczema seboreică Eczematidele Dermatita atopică Lichen simplex

29. Eczeme endogene şi mixte Dermatita atopică (DA) • dermatoză cronică inflamatorie cu manifestări clinice polimorfe dominate de prurit, expresie a unor interacţiuni complexe între factori genetici, imunologici, biochimici, farmacologici, ambientali • incidenţă în continuă creştere (1 din 5 copii UE) • debut în copilărie (55% debut la 4 luni - 1 an) • calitatea vieţii este afectată sever • mai sever decât psoriazisul cutanat • egal cu diabetul zaharat

30. Etiopatogenie • predispoziţie genetică spre • hiperreactivitate imună mediată de IgE • manifestări de tip astm bronşic,rinită, conjunctivită • mecanism imunologic: • Creşterea nivelului seric al IgE dirijate împotriva unor alergene alimentare, aeroalergene sau de contact (răspuns imun mediat IgE cu participarea limfocitelor Th2)

31. Creşterea producţiei de interleukine de către LTh2 alergen-specifice activarea eozinofilelor şi diminuarea hipersensibilităţii întârziate Deficit al imunităţii celulare şi susceptibilitate crescută la infecţii virale şi fungice Principalele alergene : Aeroalergene (praful de casă, polenurile de graminee, mucegaiurile, fanerele şi scuamele de animale) Alergene alimentare (ou, peşte şi crustacee, lapte, arahide, nuci, alune, migdale, mango, banane, kiwi, grâu şi soia) Alergene de contact (metale: nichel, crom, cobalt, parfumuri, lanolină, esterii acidului PAB, balsam de Peru, topice medicamentoase: neomicină, clorhexidină, propilenglicol)

32. Manifestări clinice • Dermatita atopică infantilă: • Debut după luna a 3-a de viaţă • Localizare de elecţie: la nivelul obrajilor respectând centrul feţei • Leziuni eritemato-papulo-veziculoase care evoluează cu exudaţie şi se pot suprainfecta

33. Manifestări clinice • Dermatita atopică juvenilă: • În continuarea evoluţiei celei infantile sau manifestare inaugurală de atopie • Leziuni flexurale (plica cotului, poplitee, plica pumnului), la nivelul regiunilor laterocervicale, feţelor dorsale ale mâinilor şi picioarelor, regiunea cefei • Aspect de eczemă subacută cu limite flu, care episodic devine exudativă

34. Manifestări clinice • Dermatita atopică a adultului: • Aspect de eczemă cronică lichenificată cu dispoziţie flexurală dar şi la nivelul feţei (periorbital, perioral), toracelui antero-superior, faţa dorsală a mâinilor

36. Alte manifestări de atopie • Xeroza cutanată • Hiperkeratoza foliculară • Pigmentaţie periorbitară • Hiperliniaritate palmară • Dermografism alb • Pliu suplimentar al pleoapei inferioare (semnul Dennie-Morgan) • Manifestări oculare (keratoconjunctivită, keratoconus, cataractă subcapsulară)

39. Forme particulare de dermatită atopică • Pulpita fisurară +/- onicodistrofii • Dermatoza juvenilă plantară (eczemă a antepiciorului la copii între 3 şi 14 ani) • Prurigo cu leziuni papuloase mici pe feţele de extensie ale membrelor • Cheilitis sicca (eritem, fisuri, descuamaţie a semimucoasei buzelor)

41. Criterii de diagnostic Criteriul major: prurit Criterii minore: • Istoric de leziuni la plicile mari, perimaleolar, laterocervical • Istoric personal de astm bronşic sau febră de fân • Istoric de xerodermie în ultimul an • Dermatită flerurală vizibilă sau, la copiii sub 4 ani, eczemă a obrajilor şi frunţii • Debut înaintea vârstei de 2 ani

42. Complicaţii: Infecţioase: Bacteriene (stafilococ auriu) Virale (epidermoviroze proliferative, viroze postvaccinale severe şi post-infecţie herpetică – eczema herpeticum) Fungice (Trichophyton rubrum) Markerii prognosticului sever: Debut precoce Istoric familial Asocierea cu rinită sau astm bronşic

44. Examinari paraclinice • Tulburari vasomotorii - dermografism alb - reactia la acetilcholina pozitiva - reactia la histamina negativa

45. Examinari paraclinice • Modificari biologice: - eozinofilie >40% - cresterea IgE - dozarea histaminemiei - hemoleucograma, trombocitoza, Ca, Mg, probe hepatice

46. Examinari paraclinice • Prick-teste cutanate: - la trofoalergeni - la pneumalergeni - antigene microbiene si micotice

47. Diagnostic diferential • Eczema seboreica a sugarului • Dermatita exfoliativa a nou nascutilor • Dermatita de contact • Eczemele micotice • Dermatita seboreica a adultului • Eczema numulara • Neurodermita cronica a adultului

48. Tratament • Profilaxie – regim igieno-dietetic, climatoterapie, consiliere privind profesia • Tratament • General: • antihistaminice anti H1 nesedative, corticoterapie sistemica (cure scurte la pacienţi cu leziuni exudative extinse), • Ciclosporina (cazurile severe), • imunomodulatoare cu factori timici (timostimulina şi timopentina) • Local: • Combaterea xerozei cutanate prin emoliente • Combaterea inflamaţiei şi pruritului prin pansamente umede, corticosteroizi topici (Elocom administrat o singura data/zi), sau inhibitori selectivi ai citokinelor inflamatorii

49. ERITEMUL POLIMORF

50. Definiţie Eritemul polimorf este o condiţie cu determinism plurietiologic caracterizată printr-o erupţie acută, autolimitată de leziuni eritemato-papulo-veziculo-buloase cu aspect sugestiv „în ţintă”, cu interesare cutanată şi/sau mucoasă şi evoluţie recidivantă.