C ncer de cuello definici n
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Cáncer de Cuello - Definición - PowerPoint PPT Presentation


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Cáncer de Cuello - Definición -. Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal. Cáncer de Cuello Uterino. Considerada una I.T.S. Es una de las forma más graves de la infección por HPV. Cáncer de Cuello - Factores de Riesgo -. Nº parejas sexuales (de la paciente o su pareja)

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Cáncer de Cuello - Definición -

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Presentation Transcript


Cáncer de Cuello- Definición -

  • Es el originado desde el O.C.I. hasta la inserción vaginal


Cáncer de Cuello Uterino

  • Considerada una I.T.S.

  • Es una de las forma más graves de la infección por HPV


Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo -

  • Nº parejas sexuales (de la paciente o su pareja)

  • Edad inicio relaciones sexuales

  • Antecedentes de otras I.T.S.

  • Pareja anterior del compañero sexual con cáncer de cuello

  • Inmunodepresión

  • Tabaquismo

  • Otros: bajo nivel socioeconómico, raza negra,

Falta de acceso a los cuidados médicos


Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo -

  • El HPV es condición necesaria pero no suficiente en la etiología del cáncer de cuello uterino


Cáncer de cuello- Clínica -

  • Inicialmente asintomáticos: Importancia del screening

  • Síntomas:

    • Flujo

    • Fetidez

    • Pequeñas pérdidas con cualquier patrón de sangrado

    • Tardíos: uronefrosis, dolor, edema etc.


Cáncer de cuello - Histología -

  • Epidermoide(maduro-semimaduros-inmaduros y verrucosos)

  • Adenocarcinoma (maduro-semimaduros-inmaduros)

  • Epitelial mixto

  • Neuroendócrino

  • Indiferenciado

  • Raros: melanoma – corioncarcinoma – linfomas – metástasis etc.


Cáncer de Cuello- Diseminación -

  • Directa a tejidos vecinos: la más importante

  • Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm. Tiene un patrón de diseminación predecible:

    • Obturatrices

    • Ilíacos internos y externos

    • Ilíacos primitivos

    • Aòrticos

    • Mediastínicos

    • Supraclaviulares Inguinales: poco frec.

  • Distancia: pulmón, hígado, huesos


  • Cáncer de Cuello- Estadificación -

    • Es el diagnóstico del grado de propagación


    Cáncer de cuelloEstadios


    Cáncer de cuelloEstadio I

    Limitado al cuello

    • I A: Inv. Microscópica

      • I A 1: hasta 3 mm. x 7 mm. en extensión

      • I A 2: entre 3 y 5 mm. x 7 mm. en ext

    • I B: Inv. Macroscópica

      • I B 1: Lesión visible < 4 cm.

      • I B 2: Lesión visible > 4 cm.


    Cáncer de cuelloEstadio II

    Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva

    • II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup.

      • II A 1 lesión ≤ 4 cm.

      • II A 2 lesión > 4 cm.

    • II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos


    Cáncer de cuelloEstadio II

    Se extiende fuera del cuello pero no alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva

    • II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup.

      • II A 1: lesión ≤ 4 cm.

      • II A 2: lesión ≥ 4 cm.

    • II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos


    Cáncer de cuelloEstadio III

    Se extiende fuera del cuello hasta pared pelviana o 1/3 inf. vulva

    • III a: extensión a vagina hasta 1/3 inf.

    • III b: extensión a parametrio hasta 1/3 externo.


    Cáncer de cuelloEstadio IV

    Se extiende a órganos vecinos o fuera de la pelvis.

    • IV a: extensión a vejiga o recto.

    • IV b: extensión por fuera de la pelvis o metástasis a distancia.


    CANCER DE CUELLO UTERINO. ESTADIFICACIÓN

    • La estadificación es siempre clínica.

    • El estadío no puede ser cambiado por estudios aunque estos pueden ser tenidos en cuenta para el tratamiento.

    • Iniciar tratamiento con hierro y antibióticos con la sospecha diagnóstica mientras se espera la biopsia y la estadificación.


    CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN

    I ) EXAMEN FÍSICO

    Agregar al examen general y ginecológico

    • 1) Palpación ganglios inguinales bilaterales: sospechosos punción con aguja fina. Resultado en discordancia marcada con la clínica: ectomía de los mismos.

    • 2)Palpación ganglios supraclaviculares: Idem

    • 3) Perdida de peso: consignar la magnitud y tiempo de evolución.

    • 4) Edema de miembros inferiores:

    • 5) Dolor relacionado con la enfermedad: tiempo de evolución, intensidad, localización, irradiación, si calma con la posición, analgésicos comunes etc.

    • 6) Perdida de orina y/o materias fecales y si estas tienen relación con la enfermedad.

    • 7) L.D.H.


    CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN

    II)LABORATORIO

    • Hb:

    • Hto

    • Rto blancos

    • Uremia – creatininemia

    • VDRL

    • HIV: en caso positivo carga viral y CD4 (enfermedad marcadora de SIDA)


    CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN

    III ) EXAMENES COMPLEMENTARIOS

    • Examen con colposcopio de todo el TGI (especialmente vagina, incluyendo prueba de Schiller)

    • Cistoscopía: en tumores mayores de 4 cm. o en variedades endofíticas.

    • Rectoscopía: solo si hay síntomas.

    • Evaluación renal: ecografía, urograma de excreción, tomografía o RMN

    • Rx de tórax (Figo recomienda también del esqueleto)


    CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN

    IV) EXAMEN BAJO ANESTESIA

    • En > IB

    • Debe ser realizado por 2 o 3 médicos con experiencia.


    CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN

    V) OTROS ESTUDIOS (OPCIONALES)

    • ecografía ginecológica abdominal y T.V.

    • TAC importante para determinar el volumen tumoral sobre todo en estadíos avanzados (> I B2)

    • RMN

    • Linfangio, veno o arteriografías

    • Laparoscopía

    • Punción con aguja fina de ganglios sospechosos bajo control imagenológico.

    • Los hallazgos obtenidos por estos métodos son de valor para el tratamiento pero no cambian la estadificación clínica.


    CANCER DE CUELLO UTERINO - ESTADIFICACIÓN

    VI) ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA

    • Es el método más seguro para conocer la real extensión de la enfermedad.

    • No autoriza a cambiar el estadío clínico, pero debe ser registrada con la nomenclatura TNM.

    • Si el diagnóstico quirúrgico se hace durante una histerectomía por otras causas, no se pueden incluir en las series de estadificación y deben ser informados separadamente.

      El estadío se determina en el momento del diagnóstico inicial y no puede ser alterado luego (ejemplo recurrencia)


    CANCER DE CUELLO

    TRATAMIENTO


    Cáncer de cuello uterinoTratamiento

    • Quirúrgico

    • Radiante (Quimiorradiación concurrente)


    ESTADÍO I A1

    < 3mm

    Diagnóstico por cono, histerectomía, traquelectomía con márgenes libres

    • HISTERECTOMIA SIMPLE

    • paridad cumplida

    • enf. benigna agregada

    • imposibilidad seguimiento

    • CONIZACIÓN

    • jóvenes deseo embarazo

    • seguimiento posible

    • N: B

    Requisitos:

    - invasión < 3 mm.

    - sin compromiso linfohemático

    - cono suficiente histológico


    Conización


    ESTADÍO I A2

    3 a 5 mm

    HISTERECTOMIA RADICAL (Piver II III)

    +

    LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL

    Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años

    CONO AMPLIO O TRAQUELECTOMÍA RADICAL

    (CON PARAMETRECTOMÍA)

    +

    LINFADENECTOMIA

    (EXTRAPERITONEAL O LAPAROSCÓPICA)

    • Discusión en ateneo

    • mujeres jóvenes

    • deseo de embarazo

    • tumores peq, delimitados


    Principios de cirugía oncológica

    • Conservar:

      • la función

      • Imagen corporal

      • calidad de vida

    • = importancia que sobrevida

    ≠ en los cuidados standard

    -tto del tumor primario

    -tto de los ganglios


    ESTADÍO I B1 - II A

    < 4 cm

    HISTERECTOMIA RADICAL (Piver II - III)

    +

    LINFADENECTOMÍA PELVICA BILATERAL

    Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años

    • RADIOTERAPIA COMPLETA

    • (Externa e Interna)

    • Dosis Total:

      • 80-85 Gy punto A

      • 50-55 Gy punto B

    • Externa 45-50 Gy (f de 180 a 200cGy)

    • Conservación y trasposición de ovarios en mujeres < 50 años

    Elección entre ambos:

    - disponibilidad de recursos- factibilidad de la cirugía

    - edad- deseos de la paciente

    - estado general


    CANCER DE CUELLO UTERINO -TRATAMIENTO

    Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria:

    Recomendada en las pacientes en que el tratamiento inicial fue quirúrgico, pero en la cual los hallazgos quirúrgicos revelaron pronóstico desfavorable.


    CANCER DE CUELLO UTERINO - TRATAMIENTO

    Quimio-Radioterapia adyuvante postoperatoria:

    • límites de resección insuficientes.

    • ganglios positivos.

    • Evidencia de invasión parametrial microscópica.

    • También considerarlo en pacientes con ganglios negativos pero:

      • gran volumen tumoral

      • compromiso de espacios linfohemáticos

      • > 1/3 invasión del estroma

        Se realiza con cisplatino solo o 5 Fu + cisplatino .


    ESTADÍO I B1 - II A

    > 4 cm

    QUIMIO-RADIACIÓN PRIMARIA

    Elección en II A > 4 cm.

    85-90 Gy punto A

    55-60 Gy punto B

    +

    Cisplatino sem 40 mg. m2

    HISTERECTOMÍA RADICAL- PIVER II-III

    +

    LINFADENECTOMÍA PÉLVICA BILATERAL

    Elección en B2 < 5 cm.

    Conserv ovarios en < 50 a

    Habitualmente requiere radiot.posterior

    QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

    (3 ciclos basados en platino)

    +

    HISTERECTOMÍA RADICAL PIVER II-III

    +

    LINFADENECTOMÍA PELVIANA

    +/-

    RADIACIÓN O QUIMIORADIACIÓN POSTOPERATORIA

    Remisión completa?

    Ventajas:

    Estadificación correcta

    Remoción tumor primario

    (no braquiterapia)

    Remoción ganglios bulky

    si

    no

    Si luego de 2 ciclos no hay repuesta pasa a quimioradiación

    Ateneo:

    histerectomía?

    Cirugía

    Con cualquier esquema agregar linfadenectomía o irradiación para-aórtica


    Braquiterapia


    CANCER AVANZADO

    E: II B, III y IV A

    TTO individualizado:

    2 alternativas

    E IV B O ENF. RECURRENTE

    Tratamiento basado en:

    -Estado de la paciente

    -Lugar / ext de recurrencia

    -Tratamiento previo

    METÁSTASIS A DISTANCIA

    Tratamiento local con radioterapia

    QUIMIORADIACIÓN CONCURRENTE

    Recidiva luego de cirugía:

    -Radioterapia

    -Exenteración

    Recidiva luego de irradiación:

    -Exenteración

    -Histerectomía radical (R<2cm)

    EXENTERACIÓN PRIMARIA

    Metástasis o NO candidata para cirugía 

    Quimioterapia basadaen platino 100 mg/m2


    Cáncer de Cuello Uterino

    • Lo más importante:

      la prevención


    Resultado de la infección por HPV

    • La respuesta local mediada por células es el factor regulador final

    • El resultado depende más de la inmunidad y los cofactores que del HPV

      importancia terapéutica


    Infección por HPV

    • Puede conducir

      • Condilomas o verrugas genitales

      • NIE

      • Cáncer


    Infección por HPV

    Es necesario conocer la historia natural para poder lograr el diagnóstico de enfermedad clínicamente significativa


    HPV

    • Afecta al 80 % de las mujeres en algún momento de su vida

    • Solo el 10 % de las infectadas desarrollan enfermedades mínimas

    • Menos del 1/1000 desarrollan cánceres


    Cáncer de cuello

    > de 500.000 casos en todo el mundo

    • de 40.000 casos nuevos por año

    • Es el 2º cáncer ginecológico (en algunas zonas es el primero)

    • Prioridad en Salud Pública Mundial


    Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo -

    • Infección por HPV

    • Tabaquismo

    • Inmunosupresión

    • ACO por más de 5 años


    Tabaquismo

    SU ACCIÓN ES ACUMULATIVA Y DOSIS DEPENDIENTE


    H.P.V. Epidemiología

    • Produce el 99.7 % de los cánceres de cuello uterino

    • Más del 50 % de los mismos es producido por HPV 16


    • La infección por HPV es la mayoría de las veces asintomática


    ITSAsintomáticas

    • Gonococcia > 50%

    • Clamidia > 75%

    • Herpes > 80%


    Cáncer de cuello uterino

    • Precedido por displasias o lesiones intraepiteliales de agresividad creciente


    Cáncer de cuello uterino

    • Accesibilidad del cuello a screening


    Cáncer de cuello uterino

    • Accesibilidad del cuello a screening

    • Largo período pre-invasivo


    Cáncer de cuello uterino

    • Accesibilidad del cuello a screening

    • Largo período pre-invasivo

    • Eficacia del tratamiento de la enfermedad pre-invasora


    Cáncer de cuello uterino

    • Accesibilidad del cuello a screening

    • Largo período pre-invasivo

    • Eficacia del tratamiento de la enfermedad pre-invasora

      Enfermedad prevenible


    Prevención

    • Primaria: Evitar la enfermedad y/o la infección por HPV

    • Secundaria: Diag y tto temprano

    • Terciaria: Rehabilitación para evitar complicaciones luego de producida el evento


    Prevención


    Cáncer de cuello uterino-Prevención- ¿Con que contamos?

    • Primaria:

      • Impedir la infección por HPV:

        • Educación

        • Vacunas

      • Diagnóstico (y tratamiento) de la enfermedad pre-invasora:

        • Screening: Citología

          Otros: Colposcopía

          Pruebas de detección de DNA

        • Diagnóstico:Biopsia (en lo posible dirigida por colposcopía)


    Cáncer de cuello uterinoPrevención Primaria

    • Educación


    Educación

    • Sexo “seguro”:

      • Formas de contagio

      • Rol del nº parejas sexuales y promiscuidad

      • Limitaciones del uso del preservativo

      • Información acerca de factores de riesgo

    • Comprensión de la importancia del screening

    • Conocimiento de cuando se debe consultar


    Educación

    • Sexo “seguro”:

      • Formas de contagio

      • Rol del nº parejas sexuales y promiscuidad

      • Limitaciones del uso del preservativo

      • Información acerca de factores de riesgo

    • Comprensión de la importancia del screening

    • Conocimiento de cuando se debe consultar

    • Fomentar actitud de cuidado de si mismo y de la responsabilidad en la ocurrencia de eventos adversos


    Cáncer de cuelloPrevención Primaria

    • Vacunas


    • Vacunas …

      siempre son una esperanza


    VACUNAS

    • Han permitido la erradicación de enfermedades tales como:

      • Poliomielitis

      • Viruela

      • Difteria

      • Fiebre amarilla

      • Coqueluche

      • Influenza

      • Tétanos


    VACUNAS HPVClasificación

    • Preventivas

      • Aplicables a personas no infectadas

    • Terapéuticas

      • Aplicables a personas ya infectadas


    HPV

    • Virus de DNA de aprox. 5 nm. de diámetro

    • Formado por:

      • Capsula proteica: Cápside icosaédrica de 72 capsómeros con 2 proteínas capsulares.

      • Doble cadena de DNA circular de 8000 pares de bases

        • Síntesis inicial o temprana: Early proteins ej E6 y E7

        • Síntesis tardía: Late proteins ej proteínas de la cápsula


    Tipos de H.P.V.

    • Alto riesgo: 16 – 18 – 31 – 33 – 35 - 39

    • Riesgo intermedio: 33-35-39-40-43-45-51-56-58

    • Bajo riesgo: 6 – 11-40 – 42 – 43 – 44 – 54 – 61 – 70 – 71 - 81


    VACUNAS HPV Preventivas

    • Utilizan genes recombinantes que producen proteínas de la cápside viral Virus Like particles (VLP)

    • Contienen epitopes inmunodominantes

    • Son tipo específicos

    • Propósito: producción de anticuerpos neutralizantes que impidan el ingreso o la persistencia del HPV.


    HPVVacunas Preventivas


    Vacunas para prevención infección por HPV

    • Las mayoría de los estudios publicados no evalúan efectos sobre la incidencia de cáncer por el largo tiempo que transcurre entre la infección y la producción del cáncer

    • Lo que se evalúa es la reducción en las tasas de infección por HPV


    Vacunas HPV- Preventivas -

    • Nº dosis:3 (0 -2 y 6 meses)

    • Costo por dosis: 300 dólares

    • Requiere cadena de frío

    • Protegen para el 70 % de los cánceres:

      • Asia: alto % HPV 52

      • Latinoamérica:alto % HPV 33 y 31


    Vacunas Preventivas HPV

    • Han demostrado efectividad prevenir:

      • Aparición de HSIL: 100 %

      • Infección persistente por 18 meses: 94 %

      • El pico de anticuerpos es máximo a los 7 m de la vacunación


    Vacunas Preventivas HPV- Interrogantes -

    • Eficacia

    • Duración de la protección

    • Tipos virales y sus variantes a incluir

    • Vía administración


    Vacunas Preventivas HPV- Interrogantes -

    • Población a vacunar: ♀, ♂, ambos

    • Respuesta en el varón

    • Aceptabilidad y factibilidad para países en desarrollo

    • Que pasará con los tipos virales no incluidos


    Prevención Vacunas

    • Más del 99 % desarrollan anticuerpos neutralizantes luego de la 3 º dosis

  • Producen protección completa de la infección para los tipos incluidos en la vacuna


  • Vacunas HPV- Preventivas - Resumen

    • Son bien toleradas

    • Son seguras

    • Altamente inmunogénicas

    • Efectivas para prevenir la infección y el desarrollo de CIN: producen protección del 100 % de las mujeres vacunadas


    Vacunas HPV - Preventivas - Resumen

    Pero…

    • Caras

    • Para países pobres

    • Con alta frecuencia de HPV de tipos no incluidos en la vacuna


    Vacunas HPV- Preventivas -Desafíos

    • Aceptación:

      • de los individuos a vacunar

      • padres: pueden resistirse a la vacunación porque sienten que sus hijos son de bajo riesgo para ITS

      • de los proveedores de salud

    • El mayor impacto será el de prevenir la enfermedad en niños y generaciones venideras


    Vacunas Terapéuticasalto grado

    • Parecen inducir tanto inmunidad humoral como celular

    • Aún no han demostrado eficacia clínica


    Vacunas HPV

    • No modifican los programas de screening actuales


    Vacunas HPV

    • No modifican los programas de screening actuales

      Porqué?


    Vacunas HPV

    • La mayoría de las mujeres que tendrán cáncer en los próximos 20-30 años ya están infectadas

    • Protege para el 70 % de los tipos oncogénicos

    • No sabemos que pasará con la transmisión de los virus no incluidos en la vacuna

    • Requerirá muchos esfuerzos vacunar a toda la población susceptible


    Vacunas HPV

    • No solamente hay que continuar haciendo screening sino que hay que hacerlo aún en las vacunadas.


    Cáncer de cuelloPrevención Primaria

    • Citología (Papanicolaou)


    Rastreo o screening

    • Es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad en una persona asintomática

    • Se aplica a poblaciones (la intervención sobre un paciente se llama detección de casos (case-finding)

    • No toda enfermedad o condición debe rastrearse pues no siempre el diagnóstico temprano significa menor mortalidad)


    Pap. y cáncer de cuelloU.S.A.

    • ↓ 43% incidencia

    • ↓ 46 % mortalidad

      Alto % de población testeada


    Citología (Papanicolaou)

    • Debe efectuarse a todas las mujeres susceptibles:

      • 1 solo extendido a los 35-45 años ↓ el riesgo un 43%

      • 1 extendido anual ↓↓ el riesgo un 93 %


    Citología (Papanicolaou)

    • Debe efectuarse a todas las mujeres susceptibles:

      • 1 solo extendido a los 35-45 años ↓ el riesgo un 43%

      • 1 extendido anual ↓↓ el riesgo un 93 %

        La mayoría de las mujeres con cáncer nunca se hicieron un Pap


    Screening - Cuándo comienza? -

    • 3 años posteriores al inicio de las relaciones sexuales

    • A los 21 años


    Cáncer de cuello- Screening -

    • Con qué frecuencia ?

      • Una vez por año

      • Cada 2 o 3 años luego de 3 resultados negativos en mujeres mayores de 30 años


    Cáncer de cuello- Screening -

    • Hasta cuando ?

      • Durante toda la vida


    Citología (Papanicolaou)

    • Problemas:

      • Falsos negativos para detección de cáncer:

        • Rango: 10 al 54 %

        • Causa:

          • Pequeño tamaño de la lesión

          • Localización inaccesible

          • Falla en la toma de la muestra

          • Escasa cantidad de células anormales

          • Inflamación o sangre

          • Falla interpretación


    Citología (Papanicolaou)

    • Problemas:

      • Falsos negativos para detección de cáncer

      • Baja sensibilidad para detectar lesiones preinvasoras, sobre todo si son pequeñas

    • Soluciones:

      • colposcopía

      • pruebas de detección HPV


    Detección de los precursores (NIE)

    • Colposcopía

    • Otros:

      • VIA (Visual Inspection with Acetic acid)

      • VIAM (Visual Inspection wiht Acetic acid Magnification)

      • VILI (Visual Inspection Lugol’s Iodine)

        Diagnóstico presuntivo


    Cáncer de cuelloPrevención Primaria

    • Colposcopía


    Rol colposcopía

    • Detectar de lesiones y determinar el grado de sospecha: permite biopsia dirigida

    • Definir la localización y extensión

    • Investigar multicentricidad y patologías asociadas

    • Selección de estrategias de control o tratamiento

    • Estimar frecuencia de persistencia/recidiva

    • Control postratamiento

      Requiere el examen de todo el TGI


    Biopsias dirigidas por colposcopía

    • En 1 de c/ 5 encontramos

      lesiones relacionadas con malignidad y

    • 1 de c/ 25 fueron cánceres invasores

    importancia de la colposcopía para seleccionar los casos que requieren tratamiento.


    La colposcopía, como método de evaluación primaria y seguimiento sigue siendo, en nuestro medio, el método de elección.

    Permite descartar el 94.82 % de las pacientes en una sola consulta

    (Pacientes normales o positivas para HPV pero no sospechosas de CIN).


    Citologías en pacientes con biopsia dirigida LSIL


    Cáncer de cuelloPrevención Primaria

    • Pruebas de Detección HPV


    Cáncer de cuello - Screening -Pruebas de tipificación viral

    • Indispensables para investigación.

    • Valor clínico:

      • Importantes cuando son negativas: alto valor predictivo negativo

      • Menor valor en casos positivos: bajo valor predictivo positivo


    Valor de las pruebas HPV

    Son útiles pero la alta prevalencia y la transitoriedad, hacen que la especificidad sea edad dependiente, ↑ en > 30 años


    Cáncer de cuello - Screening -Pruebas de tipificación viral

    • Solo en países desarrollados

    • En mujeres mayores de 30


    Cáncer de cuello uterinoPrevención

    Resumen

    • Educación

    • Citología

    • Colposcopía

    • Vacunas


    Las ITS: un problema de todos …

    • Por su frecuencia

    • Por su gravedad

    • Por las dificultades diagnósticas


    Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo -

    • Modificados por la disponibilidad de acceso o asistencia de la salud


    El grupo de población de mayor riesgo

    Se asocia:

    • A bajos recursos económicos

    • Dificultad de acceso a los cuidados médicos

    • Inestabilidad del domicilio

    • Alta tasa de deserción en los controles

      AUMENTA LA RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO MÉDICO


    Cáncer de Cuello- Factores de Riesgo -

    • Modificados por la disponibilidad de acceso o asistencia de la salud

      ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD


    • Con el HPV solamente

      no alcanza…….


    • Frente a las enfermedades que genera

      • la miseria

      • la falta de educación

      • frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos

      • los microbios, como causas de enfermedad

      • son unas pobres causas.

        Ramón Carrillo


    Prevención

    • Los cuidados preventivos deberían ofrecerse durante las consultas por otros motivos

      Cada consulta es una oportunidad para la prevención

      En cada lugar se debe hacer una evaluación honesta de las posibilidades


    ITS

    educar

    para

    educar

    Bienvenidos!


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