PROCEDIMIENTO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

1. PROCEDIMIENTO DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

2. Cláusula 60 del Contrato Colectivo de Trabajo • Cláusula 64 del Contrato Colectivo de Trabajo • Convenios Tripartitos CFE-IMSS-SUTERM

3. Cláusula 60 Del Seguro Social • En los casos en que el IMSS no haya prestado los servicios a los que esta obligado, los difiera sin causa medica justificada o su otorgamiento sea deficiente, previa a la comprobación respectiva que los Asesores Médicos de CFE y un Representante Médico designado por el SUTERM o Representante Sindical hagan del diferimiento, omisión o deficiencia del IMSS, los trabajadores y sus beneficiarios podrán obtener servicios equivalentes con médicos o instituciones privadas estando obligada la CFE a cubrir los gastos relativos • Los trabajadores o sus familiares derechohabientes invariablemente deberán acudir en primera instancia al IMSS.

4. Cláusula 60 Del Seguro Social • Dar aviso dentro los 10 días siguientes a la omisión o deficiencia del IMSS al responsable del área administrativo-laboral de su centro de trabajo o de pago. • Solicitar el reembolso por conducto de la Representación Sindical al responsable del centro de pago dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que los efectúa, presentado recibos de honorarios y facturas que amparen la cantidad erogada y certificado medico de la institución particular. • Se levantará constancia en la que en forma detallada se narre por el jubilado la omisión o deficiencia en la que incurre el IMSS. • CFE hará el reembolso correspondiente contra el recibo que se le otorgue.

5. Cláusula 60 Del Seguro Social • Si el procedimiento no fue el correcto, los Asesores Médicos CFE-SUTERM o Representante Sindical tendrá la facultad para determinar la procedencia o improcedencia del Reembolso • En todos los casos la CFE gestionará el reembolso correspondiente ante el IMSS • Cuando CFE haya reembolsado los gastos médicos particulares, el descuento al trabajador de la cantidad que se le haya reembolsado solo procederá en casos excepcionales, por notorio incumplimiento del procedimiento y previo acuerdo entre CFE-SUTERM

6. Cláusula 64 Servicios Médicos de la CFE • En caso de Urgencia, los trabajadores y familiares con derecho, podrán obtener directamente la atención de los médicos o Instituciones más accesibles y la CFE les restituirá los gastos que se hayan causado previa comprobación

7. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM CRITERIOS APLICABLES EN LAS RESOLUCIONES EN LAS RESOLUCIONES EN GENERAL • Los criterios en general para que se dictamine una queja se pueden agrupar en: • Negativa o diferimiento en la atención • Error diagnostico o falta de oportunidad en este • Error de tratamiento o diferimiento del mismo

8. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM Negativa o diferimiento en la atención • Por error en la vigencia • Por espera prolongada • Por diferimiento de cita a la especialidad(5 días hábiles máximo para citas de primera vez) • Por falta de recursos humanos o materiales

9. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM Error diagnóstico o falta de oportunidad en éste • Por falta de estudio clínico • Por falta de utilización de auxiliares de diagnósticos o error en su interpretación • Por impericia o negligencia por falta de recursos

10. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM Error de tratamiento o diferimiento del mismo • Falta de medicamentos • Falta de recursos materiales o humanos • Tratamiento insuficiente • Diferimiento de cirugía • Prescripción errónea de auxiliares de tratamiento (Rehabilitación) • Posología incorrecta

11. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM • Casos notoriamente improcedentes • El derechohabiente no acude a los servicios institucionales • La atención privada se brindó en servicios médicos en el extranjero • Teniéndose un diagnóstico correcto y un plan terapéutico adecuado, el paciente abandona la atención institucional • Aún sin tener un diagnóstico de certeza se está realizando un protocolo de estudio congruente con la sintomatología que el paciente presenta y éste, abandona la atención institucional • Habiéndose realizado, oportunamente los trámites para envío a Unidad de apoyo, optan por servicios privados.

12. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM • Casos notoriamente improcedentes • Casos de etapa Terminal correctamente diagnosticados en los que no se justifica, por la misma razón prolongar la estancia hospitalaria, son conducidas a unidades privadas. • Argumentando negativa de servicio de ambulancia o visita a domicilio se traslada a particulares, pudiendo hacerlo de la misma forma a nuestros servicios. • Argumentando deficiencia en casos anteriores no acude a nuestros servicios, directamente se presenta a particulares. • Basándose en que el caso se resolvió procedente, se pretende continuar con la atención particular indefinidamente, aún cuando se les ofrecen los servicios institucionales.

13. Bases de Coordinación CFE-IMSS-SUTERM • Casos notoriamente improcedentes • El único beneficio obtenido por la intervención de los servicios particulares sea la celeridad con que se resolvió un problema crónico que no implicaba urgencia y que se había programado en nuestros servicios. • El tiempo transcurrido entre la última atención institucional y el inicio de la de los servicios privados hace suponer que el cuadro clínico se modificó de acuerdo a la historia natural de la enfermedad y por tanto establecer el diagnóstico se facilitaba o había nuevos datos que indicaban un cambio en el tratamiento • Solicitan prestaciones a las que el IMSS, no está obligados por la Ley del Seguro Social y sus Reglamentos.