Стражеско И.Д.

1. Антитромботическая терапия в сложных клинических ситуациях Стражеско И.Д.

2. АТТ при хронической болезни почек АТТ при хронической болезни печени АТТ у пожилых АТТ при онкологических заболеваниях АТТ при беременности АТТ после перенесенного инсульта План лекции

3. АТТ при хронических болезнях почек

4. Более 500 млн. чел. в мире имеют нарушение функции почек Количество пациентов с ХБП растет ежегодно (в США в наст. время -14%) ХБП-возраст-ассоциированное заболевание (у 38% старше 70 лет, у 1% в возрасте 20-39 лет) ХБП- у 1/3 пациентов с СД Эпидемиология ХБП

5. Формула MDRD: СКФ = 186× (креатинин сыворотки, мг/дл) -1,154× (возраст, годы) -0,203 Классификация ХБП: ХРОНИЧЕСКаЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ВНОК/Научное общество нефрологов России, 2008г

6. При всех стадиях ХБП более высокий тромбоэмболический потенциал • АТТ у пациентов с ХБП сопряжена с увеличением риска кровотечений • При назначении АТТ пациентам с ХБП необходимо индивидуально оценивать риски тромбоза/кровотечений • Ограничен выбор препаратов с доказанной эффективностью • Дозы препаратов должны корректироваться в зависимости от степени нарушения функции почек (1/3 побочных эффектов связана с неправильной дозировкой, в 50% случаев – на начальном этапе лечения) особенности АТТ при ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

7. Изменения в системе гемостаза при ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

8. Повышается биодоступность препаратов Нарушается их распределение Удлиняется время достижения максимальной концентрации Удлиняется период полувыведения Снижается экскреция Влияние хбп на фармакокинетику лекарств

9. Эффективность и безопасность АТТ при ХБП Б-безопасен, Э-эффективен, О-опасен, Н-неэффективен

10. Эффективность и безопасность АТТ при ХБП Б-безопасен, Э-эффективен, О-опасен, Н-неэффективен

11. Рекомендации по АТТ в зависимости от УРОВНЯ скф Дозы указаны в соответствии с «update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2012», с инструкцией по медицинскому применению препаратов

12. АТТ в зависимости от УРОВНЯ скф Дозы указаны в соответствии с «update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2012», с инструкцией по медицинскому применению препаратов

13. У всех, получающих АТТ должна оцениваться функция почек. Предупреждать прогрессирование ХБП ( АГ, СД) Отказаться от потенциально нефротоксичных препаратов (НПВС) Соблюдать режимы дозирования Основные клинические рекомендации

14. Аспирин-доза <100мг Ингибиторы Р2Y12: высокий риск кровотечения - клопидогрель невысокий риск кровотеч. – празугрель или тикагрелор Блокаторы IIb/IIIa рецепторов - коррекция дозы при использовании малых молекул НМГ – коррекция дозы Варфарин – тщательный контроль МНО НОАК – коррекция дозы и регулярная оценка функции почек Основные клинические рекомендации

15. АТТ при хронических болезнях печени

16. Изменения в системе гемостаза при нарушении функции печени ПЕЧЕНЬ АНТИКОАГУЛЯНТНЫЕ ФАКТОРЫ ПРОКОАГУЛЯНТНЫЕ ФАКТОРЫ СКЛОННОСТЬ К КРОВОТЕЧЕНИЮ СКЛОННОСТЬ К ТРОМБОЗАМ

17. Классификация печеночной недостаточности по Чайлд-Пью 5-6 баллов – класс А (легкие нарушения функции печени) 7-9 баллов – класс B (умеренные нарушения функции печени) 10-15 баллов – класс C (тяжелые нарушения функции печени) • Степень нарушения гемостаза увеличивается по мере увеличения степени печеночной недостаточности

18. Изменения в системе гемостаза при нарушении функции печени Lisman T, et al. Blood 2010; 116:878

19. При назначении АТТ следует подходить индивидуально с учетом степени нарушений функций печени, риска кровотечений и тромбоза • ПВ, МНО, АЧТВ не отражают реальный гемостатический баланс • Пациенты с циррозом печени не могут считаться находящимися в состоянии аутоантикоагуляции, даже при высоких значениях МНО и ПВ. АТТ при нарушении функции печени

20. Тромботические состояния при заболеваниях печени

21. Желательно оценить другие показатели коагулограммы (количество и агрегационную активность тромбоцитов, уровень фибриногена, продукты деградации фибрина и Д-димер, определение факторов свертывания крови, протеина С и S, антитромбина III) Основные факторы риска ВТЭ: ортопедическая хирургия, иммобилизация, резекция печени. Профилактика ВТЭ: НМГ относительно безопасны, но при высоком риске кровотечений желательно отдать предпочтение механической профилактике (компрессионный трикотаж и интермиттирующая пневматическая компрессия) АТТ при нарушении функции печени

22. Особенности АТТ при нарушении функции печени По Чайлд-Пью ПП - противопоказан О – с осторожностью (рекомендован более частый лабораторный контроль) Б - безопасен *Ограниченный опыт клинического применения

23. Особенности АТТ при нарушении функции печени По Чайлд-Пью ПП - противопоказан О – с осторожностью (рекомендован более частый лабораторный контроль) Б - безопасен *Ограниченный опыт клинического применения

24. АТТ в пожилом возрасте

25. Ежегодная частота ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией в зависимости от возраста У пожилых людей выше риск тромбоза Wolf et al., Framingham Heart Study. Arch Intern Med187;147:1561-4

26. Стратификация риска: CHA2DS2-VASс Lipetal, 2010

27. Изменения в системе гемостаза у пожилых людей

28. По шкале HAS-BLED возраст > 65 лет соответствует 1 баллу Риск кровотечения у пожилых людей может быть обусловлен: • Нарушением функции почек и печени • Изменением в системе гемостаза • Изменением ФД и ФК антитромботическихпрепаратов, что приводит к снижению их эффективности наряду с повышением риска кровотечений У пожилых людей выше риск кровотечения

29. Низкая приверженность лечению Частые падения Когнитивные нарушения Кровотечения из ЖКТ в анамнезе АГ Геморрагические инсульты в анамнезе Большое количество лекарств Клинические особенности у пожилых

30. особенности АТТ У ПОЖИЛЫХ

31. Тщательный контроль степени антикоагуляции на варфарине, особенно на фоне АБ терапии Контроль АД Предупреждение падений Использование НОАК Пути снижения риска кровотечений

32. АТТ у беременных

33. Как лечить беременную женщину, нуждающуюся в АК в связи с наличием протезированных клапанов или ВТЭ ? Главный вопрос

34. Благодаря низкой молекулярной массе легко проникает через плацентарный барьер • Оказывает тератогенное воздействие (риск 3 %)- нарушение развития костной и хрящевой ткани (гипоплазия конечностей и костей носа), поражение ЦНС (атрофия зрительного нерва, микроцефалия, задержка умственного развития) • Вызывает кровотечение у ребенка во время родов (кесарево сечение предпочтительно), спонтанные аборты, мертворождения • Доза > 5 мг/сут повышает риск существенно, независимо от МНО • Назначение в течение всей беременности, особенно в течение 6-9 недели, повышает риск • Грудное вскармливание не противопоказано, т.к. в молоко попадают неактивные метаболиты Варфарин

35. Высокая молекулярная масса не позволяет проникнуть через плацентарный барьер Не обладает тератогенным действием, не вызывает гипокоагуляцию у плода Трудности использования: сложно подобрать дозу для поддержания стабильного терапевтического ответа, неудобство введения, тромбоцитопения, остеопороз Естесственноеродоразрешение безопаснее кесарева сечения (меньше кровопотеря) Лабораторный контроль -АЧТВ НФГ

36. Высокая биодоступность, фиксированные дозы, предсказуемый ответ Не повышает риск для плода Контроль – анти Ха активность через 4 часа после инъекции НМГ

37. Прекращение приема варфарина в период с 6 по 12 недели беременности и переход на внутривенное назначение НФГ, подкожные инъекции НФГ или НМГ. • Между 12 и 36 неделями - внутривенное введение НФГ, подкожное введение НФГ или НМГ или прием варфарина (п/к введение НМГ предпочтительнее п/к введения НФГ): • НМГ следует назначать дважды в день подкожно с последующим контролем через 4 часа уровня анти-Ха, который должен быть в пределах между 0,7 и 1,2 ЕД / мл. При отсутствии возможности контроля НМГ не назначаются. • При назначении НФГ АЧТВ должно контролироваться как минимум 1 раз в неделю • При приеме варфарина рекомендуемый уровень МНО 3,0 (от 2,5 до 3,5) • Во втором и третьем триместре при высоком риске тромбоэмболии в дополнение к варфарину или гепарину назначаются низкие дозы аспирина (75 до 100 мг / день). Дипиридамол не является альтернативой аспирину из-за его неблагоприятного воздействия на плод. Антикоагулянтная терапия беременных с искусственными клапанами сердца

38. Женщинам с высоким риском тромбоэмболических осложнений в некоторых случаях назначается варфарин в течение всей беременности. • Назначение варфарина допустимо, если ежедневная достаточная для поддержания уровня МНО в терапевтическом диапазоне доза препарата ≤ 5 мг / сут., так как она связана с более низким риском для плода. • В любом случае с 36-й недели и до родов необходим переход на введение НМГ и НФГ. • В связи с риском эмбриопатии на фоне приема варфарина на ранних сроках беременности, а также риска нарушений со стороны центральной нервной системы плода на любом этапе беременности, некоторые врачи и пациенты могут предпочесть варфарину введение НМГ или НФГ в течение всей беременности • Учитывая негативное влияние гепарина на минеральную плотность костной ткани, рекомендован ежедневный прием кальция (1,2 г/день) в течение беременности и после родов Антикоагулянтная терапия беременных с искусственными клапанами сердца

39. Женщины, получавшие НМГ или НФГ п/к, должны быть переведены на в/в НФГ по крайней мере за 36 часов до естественного родоразрешения или кесарева сечения • В/в НФГ должен быть прекращен за 4-6 часов до ожидаемых родов и возобновлен через 4-6 часов после родов при отсутствии кровотечения. • В последующем в/в введение НФГ продолжается в течение 24-72 после родов в зависимости от способа родоразрешения и клинического состояния женщины. • Варфаринможет быть возобновлен в день родов. АКТ перед родами у женщин с искусственными клапанами сердца

40. Если женщине было проведено кесарево сечение, прием варфарина откладывается на 1-2 дня. • Введение в/в НФГ продолжается до того момента, когда уровень МНО на фоне приема варфарина не достигнет терапевтических значений. • При необходимости экстренного родоразрешения, в момент, когда пациентка все еще принимает антикоагулянты, кровоостанавливающая терапия должна проводиться осторожно и сбалансированно, с учетом высокого риска развития тромбозов клапанов АКТ перед родами у женщин с искусственными клапанами сердца

41. Беременность является ведущим фактором риска развития венозных тромбозов и ТЭЛА. • Кесарево сечение увеличивает риск ВТЭ • В послеродовом периоде (4-6 недель после родов) риск ВТЭ выше, чем во время беременности. ВТЭ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

42. Увеличение количества I, II, VII, VIII,X ФС Повышение активности ингибиторов фибринолизаPAI-I, PAI-II Резистентность к действию протеина С Венозный стаз Повреждение сосудов во время родов Причины высокого риска ВТЭ

43. Не менее 50% случаев венозной тромбоэмболии у беременных связаны с наследственными тромбофилиями Факторы риска вТЭ у беременных Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных ,2012

44. ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ И ЛЕГОЧНЫХ ЭМБОЛИЙ Рекомендации по антитромботической терапии и профилактике тромбозов при беременности Американской коллегии торакальной медицины (АССР) 9-пересмотр, 2012 г.

45. Частые тесты на беременность (обязательно провести в течение первой недели задержки месячных) В случае положительного теста – переход на НМГ Риск эмбриопатии 3% при приеме варфарина после 6 недели беременности Планирование беременности на фоне планового приема варфарина

46. АТТ при злокачественных новообразованиях

47. ВТЭ – вторая причина смерти больных со ЗН • Риск тромбозов у б-х со ЗН в 4 раза выше, чем в общей популяции и риск повышается в 6.7 раза у б-х, получающих химиотерапию • ВТЭ могут быть первым проявлением недиагностированных ЗН: частота ЗН у больных с идиопатической ВТЭ в 1.3- 3.2выше, чем в обычной популяции • У 7% б-х с идиопатической ВТЭ обнаруживается ЗН, у 10 % б-х ЗН развивается в течение 5-10 лет • Наличие ВТЭ – плохой прогностический признак Эпидемиология

48. Злокачественные новообразования (ЗН) и венозные тромбоэмболии (ВТЭ) • Впервые в 1865 г. ArmandTrousseau сообщил о связи«мигрирующего тромбо-флебита» с раком • Он предположил, чтоэта связь «обусловлена особым состоянием крови, которое независимо от воспаления приводит к повышенной свертываемости в венах»

49. Мигрирующий поверхностный тромбофлебит (синдром Труссо) • Идиопатический тромбоз глубоких вен • Небактериальный тромботический эндокардит -эндокардит Либмана-Сакса (системные эмболии) • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (кровотечения -сниж. ФГ, Тр, повыш. ПДФ) • Тромботическая микроангиопатия (гемолит. анемия,Тр-пения,микроангиопатии) • Артериальные тромбозы(тромбозы артериол ЦНС и конечностей на фоне миелопролиферативных заболеваний, парадоксальная эмболия при ВТЭ) Тромбозы при ЗН

50. Тщательный сбор анамнеза Полное физикальное обследование, включая пальцевое исследование прямой кишки, ан. кала на скрытую кровь, исследование малого таза у женщин Рутинные лабораторные анализы Рентгенография грудной клетки ПСА Скрининговые исследования при идиопатической ВТЭ