Studie ASCOT: změnila se léčba hypertenze?

1. Studie ASCOT: změnila se léčba hypertenze? Jan Filipovský II. interní klinika LF a FN Plzeň Praha, 28. dubna 2006

2. Prevalence hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2000/2001 p pro trend muži *** ženy *** *** *** *** roky Studie MONIKA, Cífková a spol.

3. J Hypertens 2003; 21:1011-1053

4. Hlavní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze • diuretika • betablokátory • blokátory Ca kanálů • ACEI • AT1 - blokátory ESH Guidelines, J Hypertens 2003; 21:1011-1053

5. Výskyt KV rizikových faktorů u hypertoniků • kouření 35 % • celkový chol. > 6,2 mmol/l 40 % • HDL chol. < 1,0 mmol/l 25 % • obezita (BMI > 30) 40 % • Diabetes mellitus 15 % • hyperinzulinémie 50 % • ICHS 20 % • LVH (ECHO) > 30 % • sedavý způsob života > 30 % Kaplan NM, Am J Cardiol, 76, 595-597, 1995

6. Hlavním cílem antihypertenzní léčby je snížení rizika kardiovaskulárních příhod • Jsou všechna antihypertenzíva stejně účinná?

7. A randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a factorial study design P. Sever (Co-chair), B. Dahlöf (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. O’Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators

8. ASCOT- BPLA: kteří pacienti byli zařazeni a jak? • KRITÉRIA ZAŘAZENÍ: • Hypertonici (TK>160/100 mm Hg bez léčby nebo >140/90 mm Hg s léčbou) • Ve věku 40 – 79 let • Bez dokumentovaného IM nebo současně klinicky aktivní ICHS • S dalšími 3 KV rizikovými faktory (kouření, NIDDM, LVH, ICHDK, u mužů EKG abnormality, poměr TCH/HDL-CH >6 mV, rodinná anamnéza předčasné KV příhody, anamnéza CMP/TIA, věk >55 let, mikroalbuminurie/proteinurie) • DOBA SLEDOVÁNÍ: • 5 let • TERAPEUTICKÝ CÍL PRO TK: • Nediabetici: <140/90 mm Hg • Diabetici: <130/80 mm Hg

9. ASCOT- BPLA: Design studie 19257 pacientů s hypertenzí ASCOT-BPLA atenolol ± bendroflumethiazid „PROBE“ design amlodipin ± perindopril 10305 pacientů s celkovým cholesterolem ≤ 6,5 mmol/l ASCOT-LLA atorvastatin 10 mg placebo Dvojitě slepá Investigátory vedená, mezinárodní, randomizovaná, kontrolovaná studie

10. Léčebný algoritmus k dosažení cílových TK < 140/90 mm Hg, resp < 130/80 mm Hg u DM amlodipin 5-10 mg atenolol 50-100 mg přidat přidat bendroflumethiazid-K 1,25-2,5 mg perindopril 4-8 mg přidat doxazosin GITS 4-8 mg přidat Jiná antihypertenziva, např.moxonidin, spironolacton

11. ASCOT BPLA: systolický a diastolický krevní tlak atenolol  thiazid amlodipin  perindopril 180 164,1 STK 160 163,9 Průměrný rozdíl 2,7 137,7 140 136,1 mm Hg 120 DTK 94,8 100 Průměrný rozdíl 1,9 94,5 79,2 80 77,4 60 Poslední návštěva Výchozí 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Čas (roky)

12. Všechny koronární příhody % 10,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 852) 8´,0 6,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 753) 4,0 2,0 HR = 0,87 (0,79­0,96) p = 0,0070 0,0 Ŕoky 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril 9639 9400 9204 8984 8744 7614 Atenolol  thiazid9618 9373 9136 8864 8591 7470

13. Fatální a nefatální cerebrovaskulární příhody % 5,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 422) 4,0 3,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 327) 2,0 HR = 0,77 (0,66­0,89) p = 0,0003 1,0 0,0 Roky 3,0 1,0 2,0 0,0 4,0 5,0 Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863 Atenolol  thiazid9618 9461 9274 9059 8843 7720

14. Kardiovaskulární mortalita % 3,5 Atenolol  thiazid (počet příhod= 342) 3,0 2,5 2,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 263) 1,5 1,0 HR = 0,76 (0,65­0,90) p = 0,0010 0,5 0,0 Roky 3,0 4,0 5,0 2,0 1,0 0,0 Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078 Atenolol  thiazid9618 9532 9415 9261 9085 7975

15. ASCOTBPLA a LLA: kombinace antihypertenzní a antihyperlipidemické léčby Poměr na 1000 pacientů/let

16. Jaké jsou příčiny lepší účinnosti kombinace kalciového blokátoru dihydropyridinového typu a ACE inhibitoru?

17. Nově vzniklý diabetes mellitus % 10,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 799) 8,0 6,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 567) 4,0 HR = 0,70 (0,63­0,78) p < 0,0001 2,0 0,0 Roky 0,0 3,0 4,0 5,0 1,0 2,0 Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol  thiazid9618 9295 9014 8735 8455 7319

18. Nově vzniklé renální postižení % 5,0 Atenolol  thiazid (počet příhod= 469) 4,0 Amlodipin  perindopril (počet příhod= 403) 3,0 2,0 HR = 0,85 (0,75­0,97) p = 0,0187 1,0 0,0 Roky 0,0 1,0 2,0 3,0 5,0 4,0 Počet pacientů v riziku Amlodipin  perindopril 9639 9426 9277 9093 8877 7775 Atenolol  thiazid9618 9431 9247 9021 8782 7640

19. Circulation, březen 2006

20. CAFE – vedlejší projekt studie ASCOT • 2199 nemocných sledovaných v pěti centrech • Průměrná doba sledování 4 roky • Tonometrie na radiální tepně, zjištění indexu odrazu a výpočet centrálního TK

21. Studie CAFE: Typické tvary tlakové vlny při léčbě amlodipin – perindopril a atenolol – thiazidové diuretikum Tlaková vlna na a. radialis Tlaková vlna na aortě

22. Studie CAFE: systolický TK v závislosti na přidělené léčbě Plná čára: atenolol + diuretikum Přerušovaná čára: amlodipin + perindopril

23. Parametry charakterizující vlastnosti centrálního tepenného řečiště přinášejí informace navíc oproti běžnému měření TK. • Kombinace amlodipin – perindopril se ukázala jako účinnější ve snížení centrálního systolického TK.

24. Přínos studie ASCOT a podstudie CAFE • Ca blokátory a ACE inhibitory účinněji předcházejí vzniku srdečních i mozkových příhod u vysokorizikových hypertoniků • Kombinační léčba je výhodná (jen 14% nemocných bylo léčeno monoterapií) • Kombinace se statiny

25. Přínos studie ASCOT a podstudie CAFE • Prevence diabetu a renální insuficience • Význam vyšetření tepenných vlastností a odhadu centrálního systolického STK • Léčba hypertenze u nemocných s vysokým rizikem by se měla změnit!

27. Závěr • Léčba amlodipinem perindoprilem představuje jednoznačně výhodnější kombinaci ve srovnání s léčbou atenololem thiazidem v ovlivnění všech hlavních kardiovaskulárních end pointů, celkové mortality a nově vzniklého diabetes mellitus. • Bez ohledu na důvod příznivého účinku by u většiny pacientů neměl být „standardní“ režim beta-blokátor thiazid upřednostňován před režimem amlodipin  perindopril. • V porovnání se standardní antihypertenzní léčbou (atenolol  thiazid) bez přidání statinu snížila léčba amlodipinem perindoprilem + statinem riziko koronárních a cerebrovaskulárních příhod téměř o 50 %.

28. Možná vysvětlení pozorovaných rozdílů ve sledovaných ukazatelích • Lepší účinek amlodipinu perindoprilu na pokles TK • Výhody amlodipinu perindoprilu nezávislé na TK • Nevýhody atenololu thiazidu nezávislé na TK • Nežádoucí interakce mezi atenololem thiazidem a statinem • Příznivá interakce mezi amlodipinem perindoprilem a statinem

29. Důvody výběru perindoprilu pro prevenci příhod u hypertoniků • Prokázané výhody u pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním (EUROPA, PROGRESS) • Antiaterosklerotické účinky • Snížení rizika ruptury plátu • Zlepšení funkce cévního endotelu • Zvýšení fibrinolýzy • Úprava arteriální vazokonstrikce indukované neurohormonálně • Pokles krevního tlaku • Redukce hypertrofie levé komory

30. Odraz tlakové vlny • Tlaková vlna generovaná kontrakcí levé srdeční komory se odráží na periferii cévního řečiště a vrací se zpět k srdci • Interferuje s primární vlnou • Vytváří vzestup systolického TK v pozdní systole

31. Registrace tlakové vlny na radiální tepně - aplanační tonometrie 1 – primární vlna 2 – sekundární (odražená) vlna

32. Tvar tlakové křivky v aortě Nízká odražená vlna (mladý jedinec) Vysoká odražená vlna (starší jedinec) Index odrazu (augmentation index): P2/P1 (=poměr pulzních tlaků)