肺 結 核
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肺 結 核. 林榮祿 醫師 馬偕紀念醫院 胸腔內科. 結核病. 疫情 (Epidemiology) 全球疫情 (Global) 台灣 (Taiwan) 致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission) 診斷 (Diagnosis) 微生物及病理 (Microbiology & pathology) 胸部X光 (Chest X-ray) 臨床症狀 (Clinical symptoms & signs) 治療 (Treatment) 抗結核藥物處方 (Anti-TB regimens)

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肺 結 核

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Presentation Transcript


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肺 結 核

林榮祿 醫師

馬偕紀念醫院 胸腔內科


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結核病

  • 疫情 (Epidemiology)

    • 全球疫情 (Global)

    • 台灣 (Taiwan)

  • 致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 診斷 (Diagnosis)

    • 微生物及病理 (Microbiology & pathology)

    • 胸部X光 (Chest X-ray)

    • 臨床症狀 (Clinical symptoms & signs)

  • 治療 (Treatment)

    • 抗結核藥物處方 (Anti-TB regimens)

    • 藥物副作用 (Adverse effects)

    • 多重抗藥性肺結核 (Multidrug resistant TB, MDRTB)

  • 感染控制 (Infection control)


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全球疫情

  • 全球大約已有1/3人口感染結核菌,每一秒就有一人感染結核

  • 全球每年約有九百萬新增病人,而現有結核病人數則高達一千六百多萬人

  • 每年全球死於結核病的人數約三百萬人,是目前全球單一病原引起最多死亡的傳染病

  • 結核防治計畫不完善、愛滋病盛行及全球人口快速流動,更加速了結核病的傳播

  • 世界衛生組織於1993年宣佈結核病為全球緊急危機 (a global emergency),呼籲世界各國能加強結核病防治工作,積極推薦短程直接觀察治療法(Directly Observed Treatment Short-course, DOTS)


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Rate per 100 000

0 - 9

10 - 24

25 - 49

50 - 99

100 - 300

300 or more

No estimate

Estimated TB incidence rates, 2000

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295


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台灣歷年結核病發生率


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台灣歷年結核病死亡率及佔死因排名


Sars update 2003 09 26 cdc taiwan

SARS台灣疫情(Update:2003/09/26, CDC, Taiwan)


Pathogenesis and transmission

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 病原 (pathogen)

    • 結核菌(tubercle bacilli)學名Mycobacterium tuberculosis

    • 不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli, AFB)

    • 分裂速度很慢,大約 20-30 小時分裂一次

    • 好氧性的抗酸性細菌

    • 目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應


Pathogenesis and transmission1

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 飛沫傳染(aerosol transmission)

    • 結核菌必須包在飛沫(aerosol droplet)中才能達到感染的效果

    • 當一個傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時,含有結核菌的痰有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中

    • 飛沫直徑小到 5μm以下時便可能直接進入正常人的肺泡,躲過宿主原有的呼吸道纖毛防衛機制(mucociliary system),直接與肺泡巨噬細胞接觸


Pathogenesis and transmission2

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 感染(infection)

    • 結核菌進入體內後經過約 6至8 週的繁殖,激發宿主細胞型免疫反應(host cellular mediated immunity)

    • 經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病

    • 如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(progressive primary TB)

    • 一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病


Pathogenesis and transmission3

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 發病(active disease)

    • 經過初次感染後約6-8週,結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test)呈陽性反應

    • 初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為 10%,其中約有一半是在感染後的前 2 年發病,第 1 年的危險性最大,以後每年發病機會逐年遞減,但終生均有發病可能

    • 如為HIV陽性者,則每年結核病發病的危險性高達 7-10%(Selwyn, 1989)

    • 得到感染的一般人(結核菌素皮膚試驗陽性個案)有90%終其一生不會發病。


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(N Engl J Med, Vol. 345, No. 3, 2001)


Pathogenesis and transmission4

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 傳染性 (infectivity)

    • 不是每個結核病患都具有傳染性

    • 單純肺外結核的病患就不具傳染性

    • 非活動性肺結核,病灶早已鈣化結疤,亦不具傳染性

    • 傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時,含有結核菌的痰有機會變成飛沫漂浮到空氣中,太大顆的飛沫直接掉到地上、太小顆的立即蒸發,要形成介於1-5μm穩定有效傳染性飛沫機會並不大


Pathogenesis and transmission5

致病機轉及傳染(Pathogenesis and transmission)

  • 影響傳染性之因素

    • 排至空氣中之菌量

      • 開洞病灶可達1010菌量

    • 空氣中之細菌濃度

      • 空間大小

      • 通氣量

        • Ventilation rate ≧6 air changes per hour (ACH) in TB isolation room

    • 暴露時間長短

    • 受暴露者免疫狀態


Pathogenesis and transmission6

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 結核菌素 (tuberculin), PPD test

    • 結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質

    • 人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接種),一般都在6至8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性

    • 結核菌素測驗之用途

      • 幫助診斷:未曾接種過卡介苗,而結核菌素測驗反應陽性者,表示曾被結核菌感染過 (請注意:“感染”不一定代表“發病”)

      • 結核病流行病學調查方法之一,由結核病感染率之高低,可瞭解結核病流行的情形

      • 作為檢查結核病接觸者方法之一,篩選已受感染者

      • 卡介苗接種後效果之評價


Pathogenesis and transmission7

致病機轉及傳染 (Pathogenesis and transmission)

  • 卡介苗預防接種 (BCG vaccination)

    • 卡介苗是用牛型結核菌,經人工繼代培養並減毒後的活性疫苗。將之注入人體,不會使人致病,但可產生抵抗力

    • 接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病,故最好能在1歲之內完成卡介苗初次接種

    • 卡介苗無法完全避免結核病感染,目前僅確定可防止兒童致嚴重感染,如結核性腦膜炎

    • 卡介苗會影響PPD之判讀結果約十年


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結核病診斷

  • 微生物

    • 耐酸性染色 (AFB smear)

    • 分枝桿菌培養 (Mycobacterial culture)

    • 分子生物 (Molecular biology)

      • Polymerase chain reaction (PCR)

      • Gen probe

      • etc.

  • 病理組織切片

  • 胸部X光

  • 臨床症狀

  • 嘗試性治療 (therapeutic trial)


Carbolfuchsin afb smear

Carbolfuchsin AFB Smear


Fluorochrome afb smear

Fluorochrome AFB Smear


Pathology tubercle granuloma

Pathology –tubercle & granuloma


Pathology caseous necrosis

Pathology – caseous necrosis


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肺結核胸部X光表現


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肺結核 –兩側上肺葉浸潤


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肺結核 –纖維化、鈣化


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肺結核 –重度開放性


Miliary tb

粟粒性結核 Miliary TB


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粟粒性肺結核


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咳嗽

咳血

體重減輕

倦怠

夜間盜汗

發燒

呼吸困難

胸痛

肺結核症狀

單獨從症狀很難區別是肺結核、肺炎、肺癌、或其他疾病,若有疑問應即諮詢醫師


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結核病治療之演進

  • 抗結核藥物之前 (Pre-chemotherapy era)

    • 療養院

    • 塌陷治療(collapse therapy)

      • 人工氣胸(artificial pneumothorax)

      • 乒乓球置入術(plombage)

  • 抗結核藥物時代 (Chemotherapy era)

    • 1944年 Waksman 發現了鏈黴素(Streptomycin)

    • 1952年發現 Isoniazid

    • 在結核病化學藥物治療的時代,影響結核病治療成功與否的重要因素,已不再是休息、療養、飲食、氣候、或疾病嚴重程度,而取決於處方藥物組合是否適當、治療期間是否足夠、及病人是否規則服藥


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結核病的治療:1944年開始化學藥物治療,之前只能依賴療養


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抗結核藥物

  • 第一線抗結核藥物

    • Isoniazid (INH), Rifampin (RIF), Pyrazinamide (PZA), Streptomycin (SM), and Ethambutol (EMB)

  • 第二線抗結核藥物

    • Capreomycin, Kanamycin, Ethionamide, Para-aminosalicylic acid (PAS), Cycloserine, Amikacin, Thiacetazone, 4-Quinolones (ciprofloxacin and ofloxacin), Rifamycin derivatives (rifabutine), Macrolides (roxithromycin), Amoxicillin or Ticarcillin with clavulinic acid

    • 一般來說,第二線藥物效果較差、毒性較大、較不易使用、比第一線藥物更容易產生抗藥性、也比第一線藥物貴


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兩階段抗結核藥物治療

  • 第一階段

    • 儘快清除快速生長及細胞內之活菌(Requires maximum effectiveness at eradicating as many viable organisms as possible, which is from the rapidly growing and intracellular subpopulations)

    • 需 2 至 3 個月的時間完成

    • INH, RIF, PZA + EMB (or SM)


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兩階段抗結核藥物治療

  • 第二階段

    • 清除持續存活之細菌 (間歇性生長之族群)

    • 使用 RIF 可使此階段縮短至最少四個月完成

    • 如果 RIF 未使用 (因為抗藥性或副作用),此階段就必需延長

    • INH, RIF + EMB (or SM)


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抗結核藥物治療原則

  • 多種有效的結核藥物合併使用

    • 清除不同宿主環境中結核菌

    • 降低抗藥性產生之機率

  • 藥物須按規服用

  • 治療期間須夠長

    • 至少須6至9個月,若治療期間不夠長,停藥後結核病易復發

  • 若因抗藥性需加藥時,切忌單獨逐一加藥,以免更進一步產生多重抗藥性

  • 所有培養陽性菌株皆需做藥物敏感試驗


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肺外結核

  • 若驗痰陰性,不需隔離

  • 結核性肋膜炎以結核病標準治療方式治療

  • 其他肺外結核如粟粒性結核、結核性腦膜炎、骨關節結核、泌尿生殖器結核、腸胃道結核等,宜治療一年

  • 淋巴腺結核可能須治療更久的時間


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副作用的偵測

  • 大多數的結核藥物副作用都發生在治療的前期

  • 在初次訪視病患,核對藥物使用情形、辦理衛教的同時,必須主動詢問病患是否出現副作用

  • 詢問副作用的方式,避免開放式的:「吃藥有哪裏不舒服嗎?」而應以意義明確條列方式詢問

  • 問題內容則應避免過度專業:「有痛風嗎?有肝炎嗎?」

  • 建議問題如下:


Drug resistant tb

抗藥性結核 (Drug resistant TB)

  • 抗藥性產生機轉

    • 源自結核菌在分裂中,即可能經由自然的隨機突變而產生對某種藥物的抗藥性

    • 同時對兩種藥物產生抗藥突變之機率,為個別機率之相乘

    • 錯誤之抗結核藥物處方組合、或服藥順從性差,導致篩選出抗藥性菌株

  • 原發抗藥性(primary resistance)

    • 受到抗藥性結核菌感染後發病,尚未接受治療,結核菌已有抗藥性

  • 續發抗藥性(secondary or acquired resistance)

    • 若病人原來的結核菌不具抗藥性,經不當治療後產生抗藥性

  • 多重抗藥性結核

    • 定義為同時對 INH & RIF 產生抗藥性


Multidrug resistant tb mdrtb

多重抗藥性結核 ( Multidrug resistant TB, MDRTB)

  • 定義為同時對 INH & RIF 產生抗藥性

  • 由於重複不斷的篩選而造成

  • 產生多重抗藥性之危險因素

    • 菌量多之結核病灶

    • 先前治療過之病人

    • 服藥順從性差之病人

    • 錯誤之抗結核藥物處方組合

  • 預防多重抗藥性結核

    • 治療結核病應儘可能採用固定成分複方製劑,杜絕因病人選擇服藥,只服單一結核藥物,而發生任何抗藥性結核菌的機會


D irectly o bserved t reatment s hort course

都治計畫(DOTS)Directly Observed Treatment, Short-course短程直接觀察治療

  • 2001年世界衛生組織提出「任何人都有權接受都治」的理念

  • 經由嚴密的直接觀察,看著個案服下每一劑藥物,確保個案能夠治癒,以有效切斷傳染源,並且預防多重抗藥性細菌產生。

  • 以標準治療方式,直接監督治療,「送藥到手,服藥入口,吞了再走」

  • 許多國家實施都治的經驗不但證明都治在提高完治率、降低發生率、死亡率、失落率上的實質效益,也顯示都治可以成功克服愛滋病毒併存、抗藥性細菌的問題


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