实验八病例分析

实验八病例分析

病例一 • 一个23岁男子因尿痛、尿频，尿道有黄绿色脓性排出物或分泌物而入院。脓性分泌物涂片镜检显示有大量多形核白细胞，其内有革兰染色阴性双球菌。

1.病人最可能感染的病原体是：A.脑膜炎球菌 B.杜克嗜血杆菌C.溶脲脲原体 D.淋病奈瑟菌E.性病淋巴肉芽肿衣原体2.治疗首选药物是：A.青霉素 B.头孢曲松与强力霉素联用C.强力霉素 D.磺胺增效剂-磺胺甲基异噁唑E.万古霉素3.该病原体在缺乏特异性抗体的情况下具有抗吞噬作用，这主要是由哪种抗原所致：A.荚膜 B.菌毛C.外膜蛋白 D.IgA蛋白酶E.脂多糖4.如果在患者脓性分泌物中查不到病原菌，你人认为尿道炎最常是由哪种病原体引起的：A.溶脲脲原体 B.梅毒螺旋体C.单纯疱疹病毒 D.沙眼衣原体血清型D～K E.沙眼衣原体血清型L1、L2或L3

答案 • 【题1】尿痛、尿频，尿道流出脓性分泌物为尿道炎症状。脓性分泌物细胞内存在革兰染色阴性双球菌，强有力支持是淋球菌感染。淋病的诊断还可通过从分泌物中培养出淋球菌，或采用核酸杂交技术或PCR技术检测淋球菌。杜克嗜血杆菌引起软性下疳，病人有溃疡性生殖器病变和腹股沟淋巴结炎，但不会引起尿道炎。性病淋巴肉芽肿衣原体主要侵犯淋巴组织，引起腹股沟慢性化脓性淋巴结炎和慢性淋巴肉芽肿，不会引起尿道炎。脑膜炎球菌是流脑的病原菌，但其生物学特性与淋球菌相似，不会侵犯尿道炎。【题2】淋球菌曾一度对青霉素G敏感。目前许多淋球菌菌株产生青霉素酶，对青霉素产生耐药性，故第三代头孢菌素（如头孢曲松）被用来杀灭淋球菌。同时，由于大约50%的病人同时感染了非淋菌性尿道炎，干扰蛋白质合成的抗生素（如强力霉素）加入此治疗方案，以杀死沙眼衣原体、溶脲脲原体、人型支原体等。【题3】目前无证据表明淋球菌荚膜有明显的抗吞噬作用。对人类有毒力的淋球菌具有菌毛。有菌毛菌可粘附至人类尿道粘膜，不易被尿液冲去，并且抗吞噬作用明显，即使被吞噬，仍能寄生在吞噬细胞内。保护性免疫主要是针对菌毛抗原，但由于染色体重排（基因转换）和经转化摄取新的基因，菌毛不断改变其抗原性。因此，淋球菌的再感染普遍存在。【题4】沙眼衣原体可分为沙眼生物亚种、性病淋巴肉芽肿亚种和鼠亚种三个亚种。沙眼生物亚种包括A～K共14个血清型，性病淋巴肉芽肿亚种包括L1、L2、L2a和L3 4个血清型。经性接触传播引起的非淋菌性泌尿生殖道感染，其中有50%～60%系沙眼衣原体，涉及的主要是D～K血清型。在非淋菌性泌尿道炎中，除衣原体外，溶脲脲原体是一种很重要的病原体。非淋菌性泌尿道炎通常发生于淋球菌感染后2～3周，可能因淋球菌损伤泌尿生殖道粘膜，有利于衣原体或支原体的粘附和侵入，这也是淋病治愈后有些人仍有症状遗留的原因。如果需要确诊，可用经放线菌酮处理的单层McCoy细胞作衣原体分离培养；或采用Giemsa染色镜检，检查上皮细胞内有无包涵体；或采用PCR检测。 • 1.D 2.B 3.B 4.D

病例二 • 22岁的大学生因发热，荨麻疹、关节痛和关节炎前来就诊。检查时，未发现任何病因，症状自动消退。几周后复诊时有恶心、呕吐、头痛、厌食、萎靡不振、发热、强烈的骚痒感和右上腹部疼痛。检查发现肝大及黄疸。病人自述尿液颜色变深，粪便已变成粘土色。验血报告血清中转氨酶、胆红素和总丙种γ-球蛋白升高，且HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性，抗-HBs和抗-HBe及抗-HAV阴性。

1、该病人最有可能患：A.原发性乙型肝炎 B.慢性持续性乙型肝炎C.慢性活动型乙型肝炎 D.亚临床型乙型肝炎E.原发性丙型肝炎2.该病痊愈后，机体内针对HBV的保护性抗体可对下列哪种病毒产生免疫保护：A.甲型肝炎病毒 B.丙型肝炎病毒C.丁型肝炎病毒 D.戊型肝炎病毒E.庚型肝炎病毒3.在美国，感染HBV的高危人群主要是：A.输血中的受血者 B.饮了未经氯气清毒过的水C.新生儿 D.静脉注射药物者E.接受放射治疗者4 该病人痊愈，血清检查结果为：HBsAg和抗-HBc阳性，抗-HBs阴性，极可能发展成：A.非霍奇金氏淋巴瘤 B.肝硬化、肝细胞癌或两者兼有C.再生障碍性贫血 D.肝脓肿E.猪霍乱沙门菌二重感染而导致贫血

答案 • 【题1】病人有抗-HBc和高滴度的HBsAg、HBeAg，而查不到抗-HBs和抗-HBe，同时排除了甲型肝炎，故疑为原发性乙型肝炎。无论患慢性持续性乙型肝炎或慢性活动型肝炎，病人体内都可能出现乙型肝炎病毒的抗原或相应的抗体，但根据已有的临床症状，可排除慢性持续性乙型肝炎或慢性活动型肝炎。亚临床型乙型肝炎病人没有HBsAg、HBeAg，故可排除亚临床型乙型肝炎。确诊可做HBVDNA的斑点杂交和PCR等。【题2】 HDV是已知最小的动物RNA病毒。HDV核心为单负链RNA，是HBV的卫星病毒。HDV能在HBV感染的细胞中复制，在其核心外包以HBsAg。HBV和HDV双重感染发展为肝炎，20%的病人可致死亡。因为HDV是包裹在HBsAg内，所以针对HBV的免疫可保护机体免受HDV的感染。【题3】在美国，接受静脉注射药物者是感染乙型肝炎病毒（HBV）高危人群。其它高危人群包括护工，与HBV感染者有性接触的人，接受多种药物输血或进行过血液透析的病人和母亲为HBV阳性的新生儿。在血液、血清、唾液和精液中可检测到HBV，其传播途径主要是通过接受HBV病人的输血，与HBV感染者有性接触以及通过胎盘的垂直传播和产道传播。在我国，母-婴传播为HBV最重要的传播途径。【题4】慢性活动性肝炎（CAH）包括一个长期的再生性肝细胞坏死、纤维化过程，最后导致肝硬化，使病人有可能发展到肝细胞癌。大约1%～5%免疫力低下的成年人、80%～95%的婴儿和免疫耐受的成年人最初无症状或呈轻微肝炎，但这些病人比最初中等或重型肝炎的病人发展成CAH的可能性大。此外，HCV感染在流行病学上也与急性肝炎、肝硬化、原发性肝癌的发展有关。 • 1.A 2.C 3.D 4.B

病例三 • 一个4岁女孩因发烧、游走性关节炎和心肌炎而入院，其父母陈述大约两周前，该女孩出现严重的喉痛，伴发烧和胃痛，但病情几天后自然地消退。入院前两天，她开始出现面部、颈部和四肢奇怪的运动。这些在检查中发现是无意识、无目的、不适当的运动，实验室检查显示白细胞增多，蛋白水平升高，血沉速度升高，常规血培养结果阴性，但患者血清中发现高滴度抗链球菌溶素“O”抗体。

1.该小孩最可能患的是 。A.急性风湿热 B.链球菌性的心内膜炎C.破伤风 D.白喉E.小儿麻痹症2.患者出现心脏损害的主要原因是：A.链球菌溶素O介导的心脏组织的直接损伤B.白喉毒素侵犯心肌细胞和神经细胞C.破伤风痉挛毒素侵犯心瓣膜和神经细胞D.由抗链球菌抗体与心瓣膜抗原结合引起的免疫损伤E.细菌在心瓣膜上生长繁殖3.最易患该病的是：A.新生儿 B.与患者密切接触者C.严重免疫缺陷者 D.人工瓣膜者E.曾患过同样疾病的人

答案 • 【题1】急性风湿热可由A族β-溶血性链球菌引起。该菌细胞壁中有M蛋白，与心瓣膜组织的某些蛋白抗原非常相似，因此感染该菌后可激发自身免疫反应，导致心脏损伤。急性风湿热的临床诊断是基于修正的Jones准则，要求出现2种主要症状或1种主要症状和2个次要症状。主要症状包括：心肌炎、皮肤红斑、多个关节炎、皮下结节和Sydenham’s 舞蹈症；次要症状包括：关节痛、发热、曾患风湿热，蛋白水平升高，血沉加快，白细胞增多，P-R间期延长。【题2】溶血性链球菌M蛋白可导致机体产生与心瓣膜抗原有交叉反应的抗体。急性风湿热患者所感染的溶血性链球菌的M蛋白血清型为1、3、5、6、14、18、19、24、27和29，这些菌株形成粘液样的菌落，具有强大的抗吞噬作用，在感染咽部时，诱发强烈的免疫应答。由M蛋白诱导产生的抗肌球蛋白抗体被认为在急性风湿热发生中起有重要作用。M蛋白也可作为超抗原，加强自身抗体的产生。【题3】在患有链球菌所致的咽炎而未经治疗的患者中，急性风湿热的发生率为3%，而有急性风湿热病史的患者中，发病率高达40%～50%，原因是由于A组β溶血性链球菌所产生的记忆性自身免疫应答所激发的。 • 1.A 2.D 3.E

病例四 • 　　主诉：男性，20岁，咳嗽数周。　　病史：病人是新近来自东南亚的移民，大约在1个月前逐渐开始疲乏，食欲缺乏。过1周左右，他感觉发热并开始咳嗽，起初为干咳，但过去的1周，他每天咳几勺绿色带血丝的痰。在过去的1个月内，他体重减轻了10磅。患者不吸烟，没有接触过工业呼吸道污染物。　　查体：T38℃，BP120/70mmHg，P80次/分，R16次/分。患者非急性病病容。右上肺叶可闻及啰音。叩诊无浊音。　　实验室检查：血：红细胞压积38%；WBC:11,000，分类：杆状核3%，分叶核63%，淋巴细胞30%，单核细胞4%。胸部X光：右上肺叶后段浸润提示空洞。

　　问题：1.应做哪二项痰液检查，才能提供有关疾病病原的快速诊断？　　病程记录：痰的革兰染色显示无优势细菌的混合菌群。抗酸染色有大量细长、粉红色杆菌。痰标本送去做培养。　　问题：2.鉴于上述结果，最可能的诊断是什么？3.如何选择该疾病的抗菌药物治疗？有耐药性的问题吗？4.治疗开始后大约有多长时间病人仍被认为有感染性？5.该菌是怎样传播的？该菌的自然定居地在哪？6.为什么细菌具有抗酸性？7.怎样在实验室培养该菌？目前常用的该菌快速诊断法是什么？8.对于他的家庭成员应做哪些预防？

答案 • 【题1】革兰染色和抗酸染色。【题2】结核病。经抗酸染色后，结核分枝杆菌呈红色。【题3】 6～7个月的多种药物治疗是被接受的治疗方案。异烟肼（INH）是治疗的主要抗生素，通常加用利福平，或是乙胺丁醇，或二者，以减少耐药性的产生。东南亚是结核杆菌的耐异烟肼菌株高感染率地区。若细菌对异烟肼耐药时应用三种药物联合疗法。【题4】大约2～3周。但治疗必须持续至少9个月，以避免复发。【题5】主要是通过吸入咳出痰的气溶胶中细菌而传播的，亦可通过消化道或皮肤损伤侵入。人肺部。【题6】分枝杆菌属的细菌细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面，可影响革兰染色的染料的穿入，因此，革兰染色的涂片很少着色。【题7】在特珠培养基如罗氏（Lowenstein-Jensen）培养基上培养。结核杆菌生长缓慢，需培养至少６周。该菌在血琼脂上不生长。目前已将PCR扩增技术应用于结核分枝杆菌DNA鉴定，每ml中标本中只需含几个细菌即可获得阳性，且1天得出结果。【题8】如果他们是无症状带菌者，应做结核菌素试验，如阳性，应服用异烟肼。如果他们有症状，应做痰培养以检查结核病。结核菌素试验是针对纯蛋白衍生物（PPD）中结核杆菌蛋白的细胞免疫反应。阳性反应在皮肤形成一个直径≥5mm的硬结区。

病例五 • 主诉：4岁男童，腹泻二天。　　病史：其母诉说2天前开始食欲缺乏，发热，继而发展为腹痛、非血性腹泻，进行性加重，无呕吐、寒颤。近来无抗生素使用史和旅游史。家庭中其他成员未见发病。　　查体：T38℃，BP120/70mmHg，P100次/分，R16次/分，病人呈急性病脱水面容，面色潮红，腹部有弥漫性腹痛而无反跳痛。　　实验室检查：血：红细胞压积38%，白细胞10,000，分类正常。尿：正常。　　评语: 典型腹泻是由于肠毒素引起或细菌对肠壁的侵入所致。确定何种机制引起的腹泻对决定诊断和治疗是重要的。

问题：1.能提供腹泻是毒素性还是侵袭性（炎症性）证据的粪便快速诊断试验是什么？2.引起该病人腹泻的可能病原菌有哪些？分别能引起毒素性还是炎症性腹泻？3.进行微生物学检查最主要的标本是什么？问题：1.能提供腹泻是毒素性还是侵袭性（炎症性）证据的粪便快速诊断试验是什么？2.引起该病人腹泻的可能病原菌有哪些？分别能引起毒素性还是炎症性腹泻？3.进行微生物学检查最主要的标本是什么？

病程记录：粪便染色显示大量多形核白细胞，粪便隐血试验阳性。　　问题：4.综合上述发现，最有可能引起该病孩腹泻的３种病原菌是什么？病程记录：粪便染色显示大量多形核白细胞，粪便隐血试验阳性。　　问题：4.综合上述发现，最有可能引起该病孩腹泻的３种病原菌是什么？ • 病程记录：在细菌培养结果尚未报告以前，需做出临床判断来决定采取什么措施作经验性治疗，主要的治疗措施是补充液体，如应用含钠、钾和葡萄糖液体，避免应用止泻剂，因为它们能减少生理性排泻的功能，因而使病原菌的排出时间拖长。粪便培养结果：在伊红-美蓝琼脂上有乳糖分解阴性菌落，三糖铁琼脂培养基显示斜面为碱性，底层为酸性。无H2S产生。尿素酶试验阴性。　　问题：5.根据上述结果，最有可能分离出哪种细菌？

病程记录：用志贺菌和沙门菌属O抗原的血清做凝集试验来鉴定病原菌。志贺菌Ｂ群抗血清出现凝集反应，表明病原菌为福氏志贺菌，并用包括20种生化反应的API条进一步证实。将培养结果通知病儿母亲，据她说病儿已完全恢复。　　问题：6.该病原菌自然定居在什么部位？7.由于全家人均健康，该病原菌最有可能从何而来？如何预防该菌感染？8.你将给予病儿哪些药物治疗？用药前是否需要做药敏试验？为什么？9.这种感染有持续带菌状态吗？

答案 • 【题1】染色检查粪便中有无白细胞，并做隐血试验。【题2】常见的致病菌有：大肠杆菌、产气荚膜梭菌、腊样芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌（但很少见，因无呕吐发生）、志贺菌、沙门菌、弯曲菌。较少见的细菌有：小肠结肠炎耶氏菌、副溶血性弧菌。已知产生毒素的细菌有：霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、大肠杆菌的某些菌株、副溶血性弧菌。已知引起炎症的细菌有：志贺菌、沙门菌、弯曲菌、大肠杆菌某些菌株、小肠结肠炎耶氏菌。【题3】取粪便做培养。不需做血培养，因病儿无寒颤，无血压降低等败血症症状。除非有特殊指征如家庭内接触或旅游，否则在此阶段不需做寄生虫卵和成虫检查。【题4】志贺菌、沙门菌和弯曲菌。【题5】志贺菌。【题6】人胃肠道。动物不是志贺菌的储存宿主，是沙门菌的储存宿主。【题7】可能来源于幼儿园的幼儿伙伴。细菌性痢疾在儿童中很常见，因为儿童阶段尚未养成良好的卫生和大便习惯。对此病尚无有效疫苗，也不用抗生素作预防。【题8】可给予TMZ-SMZ、诺氟沙星或氨苄西林。因志贺菌很易出现多重耐药性，所以用药前应做药敏试验。【题9】志贺菌痢是典型的自限性疾病，很少或无后遗症，无持续带菌状态，不像某些沙门菌感染，如伤寒。

实验八 病例分析