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Généralités

Critères diagnostiques et prise en charge thérapeutique des médiastinites post opératoires POROT Véronique DES Pneumologie DESC Réanimation médicale Clermont-Ferrand, Juin 2008. Généralités. Sternotomie médiane = voie d’abord de choix en chirurgie cardiaque de puis 1956 (Julian)

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Presentation Transcript

  1. Critères diagnostiques et prise en charge thérapeutique des médiastinites post opératoiresPOROT VéroniqueDES PneumologieDESC Réanimation médicaleClermont-Ferrand, Juin 2008

  2. Généralités

  3. Sternotomie médiane = voie d’abord de choix en chirurgie cardiaque de puis 1956 (Julian) • Sternum = pièce maîtresse de la dynamique thoracique, soumis à un stress post opératoire constant (mvts respi, toux) • Zone d’instabilité et de fragilité à haut risque de complication cicatricielle Mediastin

  4. Définition: Infection profonde du site opératoire associant une infection de cicatrice à une ostéomyélite sternale, +/- désunion sternale, avec ou sans infection concomitante de l’espace rétrosternal Infection de plaie superficielle (confinée à peau et T. SC) Selon le CDC: (Center for Disease Control and Prevention)

  5. Incidence: Varie selon les études de 0,4 à 5% • Mortalité de 10 à 35% • Complique préférentiellement la chirurgie coronaire • Impact économique +++ ( de la morbi-mortalité et de la durée d’hospitalisation)

  6. Les agents pathogènes: • Staph +++ et BGN • Candida (3 à 5% cas) associé à une tres forte morbi-mortalité • Plurimicrobienne: 10 à 15% cas

  7. Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent • Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002 • Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996 Facteurs de risques: • Svt intriqués • Pré opératoire : Obésité DID +++ ( > DNID) BPCO Colonisation nasale par SA • Opératoire: Défaut asepsie, rasage Utilisation des artères mammaires internes • Post opératoire: Déséquilibre glycémique Reprise chirurgicale Defaillance hemodynamique Durée de la VM • Carrier M, « Effect of internal mammary artery • dissection on sternal vascularization », Ann Thrac surg. 1992 • Loop FD and al, Ann Thorac Surg 1990 • LU JC and al, Eur J Cardiothorac Surg 2003 • Furnary AP, Ann Thorac • Surg 1999

  8. Critéresdiagnostiques

  9. La clinique  Délai apparition de 7 à 21 jours après la chirurgie  Signes locaux:  Signes généraux: - Fièvre élevée (40%) - Altération de l’état général, sepsis…

  10. Paraclinique:  Culture des électrodes épicardiques:faible VPP, forte VPN (98%)  Ponction étagée sternale ou retro sternale à l’aiguille fine +++ Benlolo S and al « Sternal puncture allows an early diagnosis of post sternotomy mediastinitis » J Thorac Cardiovasc Surg 2003 • Positive pour les 23 patients avec médiastinite • Négative chez 23/26 sans médiastinite • Diminution délai du diagnostic

  11.  Les hémocultures : • Bonne Sp (surtout Staph Aureus), mais Se 50 – 60% • Se positivent assez tardivement • Attention EI!!! ( ETT/ETO) Gottlieb GS, J Am Coll Surg, 2000  CRP et hyperleucocytose: non spécifique, constamment augmenté  PCT: Normalisation après J3 post-op Lecharny, CCM 2001 Basse dans 5/9 médiastinites Aouifi,CCM 2000

  12. L’imagerie:  Le scanner:  Scintigraphie aux leucocytes marqués: Peu sensible Pas en urgence Peu specifique Excellente Se Bitkover CY, Ann Thorac Surg 1999 Bonne Sp, utilité dans suivi? Au total: Imagerie décevante mais ayant sa place en pratique courante

  13. Prise en charge thérapeutique  Urgence medico-chirurgicale  Antibiothérapie adaptée Germe Pénétration osseuse  Reprise chirurgicale nécessaire

  14. A débuter précocement, dès prélèvements bactériologiques réalisés, orientée par le direct: Antibiothérapie initiale: • Durée : 6 semaines dont 3 par voie IV • Secondairement adapté au germe et à l’antibiogramme • Attention SAMR TR Vanco > 25 – 30 ug/ml GISA TR Vanco > 40 ug/ml Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

  15. Exploration chirurgicale Mise à plat La prise en charge chirurgicale: Pus macroscopiquement abondant Nécrose extensive oui non Système VAC Fermeture en 2 temps Fermeture en 1 temps • 1- Parage cutané, sous cutané • +/- sternectomie • 2- Pansements (pluri) quotidiens • 3- Plvts négatifs • + absence Sd septique: • Fermeture directe sous drainage En aspiration continue ou • Plastie musculaire / epiploon Drainage en aspiration continue Irrigation / lavage Plastie muscle /epiploon

  16. Comparaison des techniques de drainage à Tx fermé: CI: Continuous Irrigation VD: Vacuum Drainage  Redons aspiratif: - Diminution taux echec - Diminution de la mortalité - Diminution des complications

  17. Thorax ouvert: Permet le drainage abcès et T. nécrotique Indications limitées au maximum  En 1ere intention: • Impossibilité de fermer thorax • Dégâts tissulaires majeurs • Sd septique sévère Pb:  2eme intention: - Pansements • Échec des technique à Tx fermé - Astreignant/traumatisant • Récidive - Risques +++: Hemorragies ( pontages) Rupture VD VM prolongée = mortalité Trouillet, JTCS 2005

  18. Le système VAC (Vacuum Assist Closure): 2006 - Stimule granulation tissus - perfusion tissulaire - Aspiration de l’exsudat - Mobilisation précoce

  19. Au total

  20. Infection nosocomiale rare mais grave Mesures préventives! • Urgence médico chirurgicale • Antibiothérapie large et précoce • Reprise chirurgicale: Thorax fermé +++ Thorax ouvert Redons aspiratifs Systéme VAC Staph +++ BGN

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