DIAGNÓSTICO PRECOZ Un reto en la lucha contra el SIDA en el siglo XXI Dr. Ferran Segura

1. DIAGNÓSTICO PRECOZ Un reto en la lucha contra el SIDA en el siglo XXI Dr. Ferran Segura

2. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Criterios • Recuento de CD4 <200 cel/mm3 en el momento de la primera prueba positiva a VIH, o • Cuando el diagnóstico de la infección coincide con el de SIDA, o • Cuando desarrolla enfermedad indicativa de SIDA en el transcurso de 1 año desde la primera prueba positiva.

3. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto How late presentation is defined 9 definitions of 38 studies Criterios

4. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges. A. Alder et al AIDS Care 2009, 21: 284-93

5. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Cohorte-RIS 2004-2007

6. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Prácticas de riesgo Proyecto Epidemiología Nº total pacientes: 4260 Retraso diagnóstico: 36.8% Fuente: SIVES 2008

7. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología 2820 casos de infección por el VIH 18% tuvieron diagnóstico tardío

8. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología

9. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Epidemiología Hospital Clínic. Barcelona. N=1883

10. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

11. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

12. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

13. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

14. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Causas

15. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias Marks et al. AIDS 2006;20:1447

16. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias NEJM, 2008 N=21247 15 Cohorts

17. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias Cohorte Hospital Clínic. Barcelona N=1883

18. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias

19. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Consecuencias

20. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

21. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

22. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección

23. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection Objective: To determine the sensitivity and specificity of symptoms and laboratory test for diagnosis of primary HIV infection. Design: Prospective cohort. 1996-1999. Participants: 258 persons. 40 had primary/early infection. Main outcome measure: PHI, defined as a negative or indeterminate antibody test with subsequent conversion. Symptom analysis: persons with antibody conversion < 6 months duration. Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29

24. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Use a laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29

25. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección Primary Human Immunodeficiency Virus Type 1 Infection Misdiagnosed as Mediterranean Spotted FeverSegura F, Antón E, Font B, Sala M, Cervantes M Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

26. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección • Se aportan 4 pacientes que acudieron a urgencias de nuestro hospital en época estival y fueron diagnosticados de FBM. • Con posterioridad se comprobó que su cuadro clínico probablemente correspondía a una primoinfección por el VIH. F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

27. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

28. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Primoinfección CONCLUSIONES • Algunos pacientes con primoinfección por el VIH desarrollan un cuadro de fiebre y exantema similar al de la Fiebre Botonosa Mediterránea. • Ante un paciente con un cuadro de estas características, sin mancha negra ni confirmación serológica, debe descartarse la posibilidad de una primoinfección por el VIH. F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9

29. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente

30. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Diagnóstico reciente Proyecto AERI Periodo estudio: Enero 2006 – Julio 2009 Total muestrasrecogidas: 1706 Muestrasanalizadas: 521 (22.6% de diagnósticosrecientes)

31. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto • OMS/ONUSIDA 2007: Recomendaciones • Como estrategia mundial, la OMS reconoce un limitado efecto del diagnóstico precoz del VIH por iniciativa del paciente, producido por el estigma, discriminación o desconocimiento del riesgo individual. • La iniciativa del test debe (también) partir del personal sanitario. • BHIVA 2008: Recomendaciones • Proponerpruebas del VIH a todos los pacientesasintomáticos con factores de riesgo para el VIH. • Proponer el test a todos los pacientes con indicadores clínicos de infecciónsubyacente por el VIH (relación).

32. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto HIVA 2008/ EACS: Indicadores clínicos Gazzard B, et al. HIV Med 2008

33. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto OMS/ONUSIDA, CDC, BHIVA, ACP: Factores de riesgo individual • Parejassexuales de seropositivos • Usuarios de drogasinyectadas (UDI) • Personasatendidas en clínicas de ITS • Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) • Hombres o mujeres con relaciones sexuales no protegidas • Inmigrantesprocedentes de países con elevada prevalencia • Personas sin hogar • Trabajadores del sexo • Población reclusa • Personasatendidas en centros de tratamiento de drogodependencias

34. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Objetivo • Proyecto de investigación promovido por un Hospital General Universitario con la finalidad de reducir el Retraso Diagnóstico de la infección por VIH entre los habitantes de su área de referencia Financiado convocatoria 2006

35. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos

36. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Área de referencia 11 Municipios 421.077 habitantes

37. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos • Período: 2007-2009 • Se interviene a través de los Profesionales Sanitarios de la Red Asistencial Pública del área geográfica de referencia del Hospital promoviendo su implicación en la detección precoz de casos.

38. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos RED SANITARIA PUBLICA AREA HOSPITAL DE SABADELL • CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA • Área Sabadell (18 CAPs) • Área Cerdanyola (7 CAPs) Urgencias AP (6) Urgencias Hospital 38 Centros Sanitarios Especialidades ambulatorias Diferente titularidad Diferentes prestaciones Especialidades Hospital PASSIRs (2) CASD (3) - Sabadell - Cerdanyola-Ripollet - Badia del Vallès • Otros recursos • - ONGs • SSAP • - SMS

39. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase I. Implicación - Formación • Presentación del proyecto y su justificación a los directivos de AP y del resto de centros sanitarios para su implicación. • Trabajo de campo con los equipos sanitarios de todos los servicios de la red asistencial del área. Se realizaron sesiones de formación-actualización en infección VIH-SIDA utilizando los espacios destinados a formación de los propios centros. • Se potenciaron referentes en los centros.

40. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Sesiones formativas • N = 32 sesiones en 38 centros sanitarios • 483 asistentes • Contenido de las sesiones • Actualización de datos epidemiológicos orientados hacia RD, • Actualización en semiología clínica (primoinfección y otros procesos clínicos), y recordatorio de las recomendaciones para determinación de la prueba. • Análisis de factores de la población para el RD, • Análisis de factores del sistema sanitario, • Oportunidades de intervención y búsqueda activa de casos en riesgo, • Habilidades para la anamnesis de conductas de riesgo y • Habilidades para la promoción de la prueba del VIH....

41. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Participantes

42. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y la consulta de casos • Se reforzaron y pusieron a disposición de los centros sistemas de comunicación directa y ágil a los recursos de la Unidad VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas para • la consulta directa de casos, • la coordinación y/o • la derivación prioritaria (e-mails, teléfonos directos, circuitos preferentes, ...). • Se hizo difusión de la página web del Servicio y en ella del consultorio abierto dirigido a población general.

43. CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE CASOS Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos • Consulta Externa Ordinaria • Consulta Externa Preferente • Servicio de Urgencias • E-mail del investigador principal (fsegura@tauli.cat) • E-mail del coordinador del proyecto (ochapinal@tauli.cat) • Web CSPT – Servicio de enfermedades infecciosas – Unidad de SIDA http://www.tauli.cat/tauli/CAT/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Sida/sida.htm

44. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase III: Seguimiento y comunicación - 1 • Para mantener presentes los objetivos del proyecto entre los sanitarios extrahospitalarios se organiza un sistema de comunicación periódica: • envío de documentación, artículos, noticias sobre retraso diagnóstico, • actividades del servicio, presencia en medios de comunicación local, • presentación del proyecto a congresos-jornadas…

45. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase III: Seguimiento y comunicación - 2 • Se monitorizan: • el número de pruebas realizadas en el laboratorio del hospital y en el laboratorio de referencia para centros no hospitalarios, • el resultado de las pruebas VIH • la procedencia de la demanda, • la derivación de casos • la situación clínico - inmunológica de los infectados en el momento del diagnóstico (primoinfección, diagnóstico temprano, diagnóstico retardado...)

46. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Material y métodos Fase III: Seguimiento y comunicación - 3 • Se retorna información sobre actividad de determinación de pruebas VIH y resultados de las mismas. • Se realiza una Jornada Sanitaria conjunta con objetivos de actualización-formación, de comunicación de actividad de los centros, resultados obtenidos, continuidad del proyecto y nuevas acciones.

47. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Jornada Sanitaria

48. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Jornada Sanitaria- avances - • El Servicio de Hepatología decide incorporar la prueba VIH en los protocolos de Hepatitis C que se dirigen a Atención Primaria. • Se incorpora en la web del Ayuntamiento de Sabadell un enlace directo al “consultorio” de la web de la Unidad VIH del Hospital para población general. • Se incorpora la referencia al “consultorio” de la Unidad VIH del hospital en nuevos folletos editados para acogida y recursos de población inmigrante.

49. Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Resultados PRUEBAS REALIZADAS CSPT 1,8 % 1,5 % 1,8 % Total pruebas 2006: 4.956 2007: 5.119 2008: 5.334

50. Servicio / Entidad Pruebas realizadas / Pruebas + (% Positivitat) Retraso diagnóstico Diagnóstico precoz Indicadores clínicos Proyecto Servicio de urgencias 180/6 (3,33 %) Resultados Med. Intensiva y Semicríticos 66/2 (3,03 %) Med. Interna 2116/45 (2,13 %) Actua Vallès 63/1 (1,59 %) Ginecología / Obstetricia 464/5 (1,08 %) Psiquiatria 109/1 (0,92 %) Traumatologia I Ortopedia 711/6 (0,84 %) Atención Primària (1) 565/3 (0,53 %) Esp. Quirúrgicas y Anestesia (2) 146/0 (0 %) Especialidades médicas (3) 166/0 (0%) Pruebas según Servicio hospitalario • El centro de AP que gestiona el propio hospital • (2) Cir. General, Urologia, Vascular, Otorrinolaring.- Maxilofacial y Anestèsia • (3) Dermatologia, Endocrinologia, Cardiologia, Digestivo, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Pneumologia y Reumatologia.