PSIQUIATRÍA 13 - JUEVES 29 de Setiembre Módulo 9- Dra. R aquel Zamora Cabral

1. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS MÁS FRECUENTES EN LA PRÁCTICA MÉDICATrastornos de la conducta alimentaria PSIQUIATRÍA 13 - JUEVES 29 de Setiembre Módulo 9- Dra. Raquel Zamora Cabral Médico –Pediatra y Psiquiatra Terapeuta cognitivo – comportamental Directora de CAPTA

2. CONDUCTA ALIMENTARIA: Es un acto complejo en el que intervienen diferentes factores: a) Biológicos – necesidades nutricionales - mecanismos centrales y periféricos de la regulación de la ingesta b) Psicológicos – rasgos de personalidad - dinámica familiar - vínculo con la comida - imagen corporal c) Socio-culturales - disponibilidad del alimento - hábitos alimentarios según las regiones - modelos vigentes de belleza

4. Regulación a largo plazo por hormonas pancreáticas

5. Regulación a largo plazo

9. Visión integrada de los diversos factores de regulación

11. Factores implicados en la conducta alimentaria: • Proporción de glucosa en sangre • Reserva de lípidos corporales • Cantidad de aminoácidos del alimento • Hormonas metabólicas: insulina, h. del crecimiento • Participación de leptina (adipocitos) • NYP (neuropéptido con efecto estimulante de la ingesta de comida) en el hipotálamo.

12. Los trastornos de la conducta alimentaria: • Son enfermedades que tienen como características principales: • - un comportamiento distorsionado de la alimentación • -una extrema preocupación por la imagen y el peso corporal. • Son enfermedades de evolución crónica, que han tenido un gran aumento de su frecuencia • Son enfermos que por regla general no piden inicialmente ayuda de forma voluntaria, sino que llegan a la consulta del profesional cuando el proceso ya está instaurado

13. Son la primera causa de muerte no traumática • (por causa psiquiátrica o endócrina) que afecta al grupo etario de pre-púber, adolescente y en primera parte de la adultez),. • Es fundamental la formación adecuada de los médicos de atención primaria, para que sean capaces de diagnosticar lo más precozmente posible, y, en consecuencia, tratar o derivar los casos que llegan a sus consultas. • Tipos: - Anorexia Nerviosa a)tipo restrictivo • b) tipo atracón purga • - Bulimia Nerviosa a) Tipo purgativa • b) Tipo no purgativa • - Trastorno por atracón • - Trastornos no especificados

14. Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria en la infancia o niñez: -Pica-Trastorno por rumiación

15. Significados de términos • Anorexia= falta de apetito • Anorexia Nerviosa= No alimentarse por decisión voluntaria • la pérdida de apetito no aparece hasta que el proceso de inanición está muy avanzado o bien si ayuna totalmente y aparece cetosis. • Bulimia viene de bulimos (griego) que tiene mucha hambre.

16. La Anorexia Nerviosa: • -es una enfermedad grave, tanto desde el punto de vista físico como psíquico • -ha aumentado enormemente en frecuencia en los últimos años, favorecidos por los factores sociales que impone nuestra cultura. • -Este trastorno es • -de fácil diagnóstico si se pone especial énfasis en la signo-sintomatología que presentan los pacientes; • -de tratamiento engorroso en la mayoría de los casos, ya que los que la padecen, rara vez aceptan su enfermedad como tal.

17. LA ANOREXIA NERVIOSA: • Aparece en el 0,5 a 3,7% de las • adolescentes o mujeres jóvenes. • De 10 pacientes que la presentan, 9 son • mujeres y 1 es varón.(promedio de 10:1) • Es más frecuente en los estratos socio-culturales medios y altos. • En general aparece enjóvenes con un buen rendimiento en los estudios, que son además auto- exigentes, perfeccionistas (rasgos obseivos) y desean agradar a los demás.

18. ¿QUÉ DEBE TENER UN JOVEN PARA QUE HAGAMOS DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA? Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, negación del peligro que significa el bajo peso corporal.  Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

19. Así se ven y a este estado llegan

20.  Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y talla. • Como consecuencia de lo planteado: • comienzan con dietas estrictas • se alimentan mal • hacen ayunos • no comen en la mesa familiar • no comen en reuniones

21. Realizan actividades físicas exageradas: •  muchas horas de gimnasia •  caminatas extensas •  aparatos •  subir y bajar escaleras •  muchas actividades de limpieza •  En las mujeres post-puberales se les retira la menstruación y en las que no la tuvieron se les retrasa su aparición.

22. Todo este cuadro, en general, se instala lentamente y la familia no se da cuenta.  Recién cuando el adelgazamiento es importante, empiezan a ver que algo anda mal.  Por eso las consultas a los médicos habitualmente son tardías.

23. Desarrollo de anorexia nerviosa

24. Factores Predisponentes: • Personales • Genética • Mujer adolescente • Antecedentes personales o familiares de T.C.A. • Rasgos personalidad (perfeccionismo ,inmadurez, dependencia, baja autoestima) • Familia: • progenitor muy preocupado por peso y delgadez. • Altas exigencias en logro de hijo. • Reglas rígidas, sobreprotección. • Excesiva fusión entre todos los miembros con una consecuente disminución de la independencia y autonomía individual. • Dificultades de comunicación. • Progenitor adicto

25. Factores Predisponentes: • Cultura: • Sociedad consumista y superficial en la que los referentes espirituales y las inquietudes trascendentales se han perdido; • la belleza como su atributo más valioso y se basa la autoestima en aspectos estéticos, en lugar de tener en cuenta su inteligenciay sus aptitudes psicológicas. Tendencia social actual a realizar dietas

26. Los ideales de belleza van cambiando

27. Factores Predisponentes:Enfasis en la delgadez

28. Factores Genéticos: • La tasa de concordancia es del 70% para gemelos idénticos y del solo 20% para los no idénticos. • Las hermanas de éstas pacientes parecen estar también afectadas con mayor frecuencia por éste trastorno. • Se ha identificado un gen en el cromosoma 1 implicado en el desarrollo de ésta patología y aunque los trastornos de la alimentación son sustancialmente heredables, • la suceptibilidadgenética puede deberse a efectos de interacción entre diferentes genes y es posible que se reflejen en pequeñas variantes poco frecuentes en la población general.

29. Factores precipitantes:Situaciones de gran estrés • Mudanza o cambio de liceo • Aumento en exigencias en estudios (período de pruebas, exámenes, pasaje a estudios superiores) • Duelo de persona significativa • Enfermedad de familiar

30. Factores que perpetúan: • Sensación de logro y poder • Reforzamiento por grupo de pares y adultos • Efectos de la inanición

31. Felices y orgullosas con su delgadez

32. Efectos de la inanición • ↓ capacidad de pensamiento abstracto ↓ capacidad de imaginar, crear, abordar situaciones nuevas. ↓ enfrentar las frustraciones, lleva a aislamiento, retraimiento. ↑ pensamientos respecto a la comida y el peso que llevan a leer sobre dietas, preparar comidas para otros A mayor pérdida de peso, mayor pérdida de contacto con la realidad.

33. Anorexia N. Eje H. H. Gonadal • HIPOTÁLAMO ↓ GNRH (factores liberadores gonado- • trofinas) ↓ • HIPÓFISIS ↓ LH ↓FSH ↓ • GONADAS ↓ Estrógenos → Amenorrea 1ª o 2ª Osteopenia Fracturas ↓ Testosterona ↓ Libido

34. Anorexia N. Eje H. H. Adrenal • HIPOTÁLAMO ↑↑ CRH • HIPÓFISIS ↑ ACTH • C. suprarrenal ↑ Cortisol ↓ Testosterona ↓↓ Cambios en Corteza frontal periorbitaria Hipotrofia hipocampal

35. Anorexia N. Eje H. H. Tiroideo • HIPOTÁLAMO • HIPÓFISIS TSH generalmente sin cambios • TIROIDES ↓ T3 ↓ o = T4

36. Otros ejes HIPOTÁLAMO GHRH Dopamina ↓ ↓ ↓ HIPÓFISIS GH ↑ o = Prolactina ↑ o = ADH ↓ RIÑÓN poliuria

37. OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES • ↓ TEJIDO ADIPOSO ↓ LEPTINA ↓ ESTEROIDES ↓ FUNCIÓN GONADAL • HIGADO ↓ IGF-I Déficit en Mineralización • PANCREAS ↓ Insulina ↑ Glucagón

38. OTRAS MODIFICACIONES HORMONALES • ↓ TEJIDO ADIPOSO ↓ LEPTINA ↓ ESTEROIDES ↓ FUNCIÓN GONADAL • HIGADO ↓ IGF-I Déficit en Mineralización • PANCREAS ↓ Insulina ↑ Glucagón

39. ANOREXIA ya instalada. Examen Físico • Peso y talla. Indice de masa corporal igual o inferior a 17,5 • Piel seca • Lanugo (mejillas, espalda, antebrazos, muslos) • Coloración amarillenta (palmas de manos y plantas de pie) • Uñas quebradizas, caída de cabello • Hipertrofia parotídea, alteraciones dentarias (tipo atracón purga )

40. Así podemos verlos

41. Indice masa corporal

42. ANOREXIA • Hipotensión arterial. • T. gastrointestinales (distensión, flatulencia, estreñimiento ) • Alteraciones renales : ↑ creatinina y urea en plasma • Tendencia a la hipoglucemia y prueba de tolerancia a la glucosa alterada

43. Signos y síntomas físicos de alarma: • · Pérdida de peso de origen desconocido en jóvenes, sobre todo • chicas. • · Fallo en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente. • · Irregularidades de la menstruación y/o amenorrea. • · Complicaciones médicas por ejercicio físico abusivo. • · Osteoporosis en jóvenes. • · Hirsutismo o lanugo. • · • Anomalías dentarias. • · Hipertrofia parotidea. • · Callosidades en los nudillos de las manos.

44. Signos y síntomas conductuales de alarma:Desaparecer inmediatamente después de las comidas y encerrarse en el baño.· Creciente interés en temas gastronómicos, ropa y modas. Uso depantalones de manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo.· Evitación de alguna comida o alimento de forma frecuente.· Retraimiento de amistades y compañeras/os.· Aumento de actividades "útiles" y horas de estudio. Miembros de un subgrupo vulnerable de población (bailarinas, modelos, gimnastas,actrices, etc.).s>

45. La conducta a seguir ante la sospecha de TCA es: • Informar al paciente y a la familia de las alteraciones observadas en anamnesis y exploración, y de su carácter de enfermedad. • · Derivación al especialista. • · Si la situación es grave: remitir directamente para ingreso hospitalario. • · Descartar siempre patología orgánica. • · No banalizar el cuadro atribuyéndolo a “Cosas de la edad”, “o moda”, “o • capricho”. • · Evitar culpabilizar a nadie.

46. Anorexia. Estudios complementarios.Hallazgos tardíos • Hemograma: Leucopenia, neutropenia , en estados avanzados, anemia hipocrómica. • Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, ↑ colesterol, ↓ triglicéridos. calcio, fósforo, magnesio, hierro, ácido fólico y vitamina B12. • Alteraciones inmunológicas: ↓ inmunoglobulinas A y G. ↓ complemento C3 y C4 • E.C.G.: bradicardia sinusal, raramente arritmia. • E.E.G.: Puede haber anormalidades difusas.

47. ANOREXIA. Estudios complementarios • Funcional hepático: ↑ T.G.O. • Proteinograma: en casos severos, ↓ albuminemia y trasferrina • Densitometría ósea: osteopenia • P.E.T. - disminución del consumo metabólico de glucosa, fundamentalmente en áreas asociativas visuales. alto metabolismo en núcleos basales. • Tomografía Computarizada Cerebral - atrofia cerebral reversible.

48. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Curvas alteradas con factores de hipo o hiper-respondientes que pueden deberse a: - hiper-insulinismo - aumento de somatostatina circulante - ejercicio excesivo - hiperglucagonemia

49. Sintomas psiquiátricos Alteraciones del estado de ánimo: -Depressión -Ansiedad • Los síntomas desaparecerán en una tercera parte de los casos con la realimentación y en el resto puede ser necesario un tratamiento específico.

50. TRATAMIENTO en Anorexia • A cargo de equipo multidisciplinario. • restaurar el estado nutricional del paciente; • la deshidratación, • la inanición y • los desequilibrios electrolíticos • 1) REALIMENTACIÓN • 2) PSICOTERAPIA en nuestro caso usamos el modelo cognitivo comportamental. • 3) FARMACOTERAPIA