基本医疗保险制度介绍

1. 基本医疗保险制度介绍

2. 内 容 概 要 • 一、我国医疗保险制度变革历程 • 二、现行的基本医疗保险制度概况 • 三、医疗保险管理服务中的主要问题与对策

3. 1994-1996 2009 2002-2007 1998 新医改，逐步实现 人人享有基本医疗 卫生服务 新型农村合作医疗、 农村、城市医疗救助、 城镇居民基本医疗保险 城市职工基本医疗保险制度的建立 《国务院关于建立城市职工基本医疗保险制度的决定》 国发1998第44号文 计划经济时代： 公费医疗、 劳保医疗、 农村合作医疗 “两江”（镇江、九江）试点 扩大试点 一、我国医疗保险制度变革历程

4. 改革前的医疗保障体系 公费医疗制度 适用于机关和事业单位工作人员 适用于企业职工 劳保医疗制度 20世紀50年代 农村合作医疗制度适用于农村居民 4

5. 公费、劳保医疗的弊端 • 缺乏稳定的医疗基金来源 • 医疗费用增长过快，财政不堪重负 • 对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重 • 医疗保障覆盖面窄 • 管理和服务的社会化程度低 • 缺乏风险互助共济功能 不 限 药 费 一全 人家 看吃 病药

6. 自发改革 公费医疗 职工基本医疗保险 扩大试点 出台 《决定》 “两江” 试点 医疗保障体系的改革 劳保医疗 2005年建立城市 医疗救助制度

7. 补充医疗保险、商业健康保险 城镇居民 基本医疗保险制度 城镇职工 基本医疗保险制度 新型农村 合作医疗制度 城乡医疗救助、社会慈善捐助 现行的基本医疗保障体系 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保障体系的主体部分。“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

8. 二、现行的医疗保险制度概况 • 1、城镇职工基本医疗保险 • 2、城镇居民基本医疗保险 • 3、新型农村合作医疗制度

9. 1、城镇职工基本医疗保险 覆盖范围 • 城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位 • 灵活就业人员、农民工 • 社会保险法其他规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人

10. 覆盖范围 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医疗保险范围。

11. 湖南省城镇职工医疗保险参保情况 参保人数 截止2012年底，全省职工医疗保险参保总人数达到797.6万人，其中农民工31.1万人

12. 湖南省职工医疗保险基本情况 职工医保参保人员构成 • 缴费人数（在职）548.85万人，占参保人数69.14％； • 非缴费人数（退休）248.75万人，占参保人数30.86％； • 缴费人数与非缴费人数之比为2.21：1。

13. 城镇职工医疗保险筹资 筹资原则 以收定支，收支平衡，略有节余。 筹资标准 由用人单位和职工共同缴纳。 2001年7月以前全省均为6%+2%，省直2001年7月调整为7%+2%，2005年5月调整为8%+2%，2009年为应对金融危机单位缴费比例由8% 调整为7% （随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。各统筹地区稍有差异）。

14. 缴费基数 用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基数。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。

15. 工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。 • 工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。由下列六个部分组成：1、计时工资；2、计件工资；3、奖金；4、津贴和补贴；5、加班加点工资；6、特殊情况下支付的工资。 工资总额 《关于工资总额组成的规定》（1990年1月1日国家统计局令第1号发布 ）

16. 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 资金用途

17. 个人账户划拨比例 原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户 。

18. 医疗保险待遇 一般特殊病种

19. 普通门诊 医疗保险待遇 门诊医疗 门诊特殊病种 尿毒症，肾移植术后，恶性肿瘤放化疗等重大疾病 通过个人帐户资金或参保人员自付 一般特殊病种 经审批，特门可以纳入统筹基金支付

20. 医疗保险待遇 1、起付标准：就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其住院医疗费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担，并且由统筹基金支付大部分。 原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右。

21. 1、起付标准：年度内两次或多次住院的，以医院等级最高的一次确定起付标准，具体标准见下表。1、起付标准：年度内两次或多次住院的，以医院等级最高的一次确定起付标准，具体标准见下表。 省本级基本医疗保险起付标准表

22. 2、最高支付限额： 在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，累计达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。 • 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左右。 • 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。

23. 3、报销标准 扣除不纳入报销范围费用和起付线后，根据费用金额大小，实行分段按比例支付。 省本级基本医疗保险自付比例表 注：退休人员各段自付比例均为在职人员的60%。

24. 4 、特殊门诊补助 • 只是一种补助，而不是补足。其原则是：遵循科学分类、坚持对症治疗、定期复查病情、康复不再享受、统筹适当补助、费用共同分担。 • 做到“重病多补、小病少补、治愈不补”。

25. 特殊病门诊补助的定义 特殊病门诊补助（以下简称“特门”）是在建立统帐结合的医疗保险制度过程中，为减轻部分参保患者个人负担，减少门诊挤住院现象的发生，针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助。

26. 目前纳入省直医疗保险特殊门诊补助的病种共计35种，具体如下：目前纳入省直医疗保险特殊门诊补助的病种共计35种，具体如下：

27. 特殊门诊申报程序 提供资料：单位介绍信，《医保诊疗手册》，门诊病历，有关住院病历资料，一寸照片2张 由定点医院统一申报，医保局每半年组织有关临床专家审核 定点医院初审 向定点医院提交申请表进行初审： 医保局将审核结果及《专用病历》返回定点初审医院医保科 • 省人民医院 • 湘雅医院 • 省肿瘤医院 • 省脑科医院 医保局审核 定点医院 医保病人到定点初审医院医保科获取审核结果、领取《门诊特殊病种专用病历》,享受特门补助

28. 尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三大病种 特门审批“绿色通道”； 由单位医保专管员携有关资料直接报医保局，医 保局组织有关专家及时（每月一次）审核，审核通过 后立即进行特殊病种登记，并办理《门诊特殊病种专 用病历》，即可享受特门补助。

29. 5、不能纳入报销范围费用 1）全自费项目。“三个目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录规定外的费用，如超标床位费，全自费药品和诊疗项目费等； 2）部分自费项目。属于三个目录内，但需部分自付的费用，如乙类药品和特检、特治项目的个人需按比例自付部分费用。

30. 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 • 1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等； • 2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等)。

31. 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (二)非疾病治疗项目类 • 1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、原唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)。 • 2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 • 3．各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用。 • 4．各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等)。 • 5．各种医疗鉴定、医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。

32. 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (三)诊疗设备及医用材料类 • 1．应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)。 • 2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 • 3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐仗、药枕、药垫、垫敷袋、神功元气袋等费用)。 • 4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

33. 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (四)治疗项目类 • 1．各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。 • 2．近视眼矫形术。 • 3．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

34. 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (五)其他 • 1．各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。 • 2．各项科研的药物和仪器的临床验证项目。 • 3．住院期间加收的一切保险费(包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费)。

35. 2 、城镇居民基本医疗保险 参保范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。

36. 筹资标准 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。政府对所有参保的城镇居民给予补助，个人适当缴费，2013年不低于60元，对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给予补贴。2013年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均280元，到2015年财政补助将达到人均360元。

37. 待遇标准 居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳入保障范围。2012年底，多数地区城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，实际报销比例60%左右。

38. 覆盖范围 农村居民 多数以家庭为单位参加 自愿参加 一般以县（市）为单位进行统筹 3 、新型农村合作医疗

39. 以政府资助为主 2013年人均财政补助标准280元 2015年人均财政补助标准提高到360元 个人缴费为辅 2013年人均个人缴费60元 资金筹集

40. 三、医保管理服务中的主要问题与对策 • 1、医保、医院、患者关系问题 • 2、医疗保险基金支付压力较大 • 3、参保人员感觉个人负担较重 • 4、住院医疗中的均次费用问题

41. 1、医保、医院、患者关系问题 三者之间的关系 患者 提供有偿医疗服务 参加医保 购买医院医疗服务 保障基本医疗待遇 医保 医院 提供有偿医疗服务 代表参保人员购买医疗服务、监督医疗行为

42. 医保与参保患者的主要矛盾 主要是参保患者对医保政策缺乏全面了解，以及较高的医疗期望与基本医疗保障有限的报销政策之间的矛盾。患者在就医时，希望医院为其提供的服务越多、越高档、个人自付越少越好，而目前医保政策只保障基本医疗，医院只能严格按照医保政策和有限的支付标准进行治疗。

43. 解决矛盾的办法 医保管理部门应加大医保政策宣传力度, 简化办事手续,提高工作效率。医保管理部门通过培训、咨询、在医院设立宣传板等多种渠道宣传医保政策, 特别是容易混淆的政策,尽可能让参保人员在发生医疗费用之前, 就大致了解自己应当承担的比例, 从而减少不必要的矛盾。

44. 医院与患者的主要矛盾 • 医疗信息不对称与患者医疗预期疗效之间的矛盾 • 医院、医生逐利行为与参保患者的个人负担之间的矛盾 • 医生与患者对医保政策的理解程度不同和宣讲力度不够导致的矛盾。

45. 解决矛盾的办法 • 医务人员应积极主动地维护患者的生命健康权、平等权、知情同意权、参与权和隐私权。 • 掌握医保政策，加大对患者医保政策的宣传力度 • 医院必须坚持公益性和社会效益原则，在医保制度约束下，合理争取经济效益。

46. 医院与医保之间的主要矛盾 • 一是医保基金的有限性与医疗服务的无限性之间的矛盾。 • 二是参保患者就诊数量的不确定性与医保量化指标的固定性之间的矛盾。 • 三是医保机构审核的局限性和患者病情的复杂性变化性之间的矛盾。

47. 解决矛盾的办法 • 医保机构与医院签订明确的医疗保险服务协议，规定合理保障范围，医疗机构严格执行。 • 医院应配合和接受医保机构对医保基金使用的审核和监督，确保医保基金的合理使用。 • 医疗保险机构作为基金的提供方应加快建立对医疗机构提供服务的约束体系和激励机制。

48. 2、医疗保险基金支付压力较大 主要原因 • 一是退休人员比例偏高，导致划入个人帐户比例高，统筹基金占总收入的比例偏低。

49. 二是人均缴费基数上升速度低于社会平均工资增长速度，征缴相对减少。二是人均缴费基数上升速度低于社会平均工资增长速度，征缴相对减少。

50. 三是新医改以来，医保待遇水平持续提高，基金压力不断增大。三是新医改以来，医保待遇水平持续提高，基金压力不断增大。 全省职工医保住院率增长情况 全省历年职工医保住院人次 （单位：万人次）