Sesión stroke 18 de junio de 2010

1. Dra. Gabriela Flores Rico Dr. Roger Carrillo Mezo Dr. Arturo Violante V. Hospital Ángeles del Pedregal Sesión stroke18 de junio de 2010

2. Ficha de identificación • Nombre: EAZ • Masculino • 36 años • Escolaridad: Licenciatura • Ocupación: Empresario • Casado • Católico

3. Antecedentes: • AHF: Sin importancia para el padecimiento actual. • APNP: • Alimentación: adecuada en calidad y cantidad. • Hábitos higiénicos regulares. • Sedentario • Tabaquismo +: por 20 años 10 cigarrillos al día. IT: 10 • Ingesta de alcohol: Ocasional

4. Antecedentes • APP: • Neurocisticercosis manifestado por epilepsia, dado de alta hace 2 años. • Traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, cronico-degenerativos y alérgicos negados.

5. Padecimiento actual • Inicia el día 26 de mayo con cefalea intensa (10/10), de predominio occipital, de instalación súbita. • La cefalea inicio posterior a la realización de maniobra de Valsalva (se encontraba defecando). • Lo anterior se acompañó de nausea y vómito. • Por lo anterior acude al servicio de urgencias de esta unidad.

6. Urgencias del HAP • A su llegada se encuentra con los siguientes signos vitales: TA: 120/70, FC 76x´, FR 22x´, T: 36.4°C. • A la EF: • Paciente masculino de edad igual aparente a la cronológica. Consciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, reactivo y activo.

7. Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeoshomócronos y sincrónicos con el radial. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. • Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sxpleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados. • Abdomen Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. • Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

8. Examen neurológico • Glasgow 15 puntos. • Pares craneales: Todos, sin alteraciones. • Fuerza 5/5 en todas las extremidades. • Babinski izquierdo. • Reflejos osteotendinosos aumentados en miembros pélvicos. • Sensibilidad primaria y corticoparietal normal. • No datos de HIC ni signos meníngeos. • Marcha normal. • Sin movimientos anormales. • Funciones cerebelosas normales.

9. Ante la situación se solicita RMN, y laboratorios:

11. Primer Estudio 2 am Difusión: no hay cambios de señal

12. T1 PLANO AXIAL: El puente es de señal normal

13. T2 FLAIR: se ve imagen hiperintensa en puente hacia lado izquierdo (flecha)

14. T2 AXIAL: Imágenes hiperintensas pontinas (flechas)

15. T1 FLAIR CON CTE IV: No hay reforzamiento

16. 2º estudio: 10 am T2 FLAIR AXIAL: Hay incremento en dimensiones de lesiones pontinas

17. T1 SPGR CON CONTRASTE: No hay reforzamiento de las lesiones pontinas

18. POLÍGONO DE WILLIS

19. VASOS SUPRAORTICOS

20. ARTERIAS VERTEBRALES

21. SISTEMA VERTEBROBASILAR V4 IZQUIERDA: termina como arteria cerebelosa anteroinferior

22. Sistema Carotídeo Bilateral

23. 2 am 10 am Hay incremento de dimensiones de la lesión pontina, de un estudio a otro con diferencia de horas, no hay signos de restricción de la difusión por edema, estos cambios posiblemente son de tipo inflamatorio o edema vasogénico

24. . • Angiografía digital: • Arteria vertebral izquierda normal. • Hipoplásica

25. Se reportan: • Factor V de Leiden: Homocigoto normal • TP: 12.2, INR 1.0, TPT: 25.8, TT 24.0. • VSG: 2 • Se solicita ECO TT: Normal, sin evidencia de estructuras embolígenas.

26. Evolución • Durante su estancia intrahospitalaria, el paciente es tratado con: • Analgésicos • Protector de la mucosa gástrica • Antiagregante plquetario • Antiemetico

27. Evolución • Su estancia IH duró 4 días, evolucionando favorablemente, sin haberse dilucidado la causa del evento, sin embargo, sin progresión del deficit neurológico. • Es egresado a su domicilio con 75 mg de clopidogrel c/24h.