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COMA. Dr. Ignacio J. Previgliano. Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández GCBA. CONCIENCIA. PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA Contenido (funciones mentales superiores) Reactivdad (SARA). Alteraciones parciales de la conciencia.
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COMA Dr. Ignacio J. Previgliano Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández GCBA
CONCIENCIA • PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA • Contenido (funciones mentales superiores) • Reactivdad (SARA)
Alteraciones parciales de la conciencia • OBNUBILACIONAlteración de funcio-nes mentales supe-riores, principal-mente atención y sensopercepción.
Alteraciones parciales de la conciencia • CONFUSION Alteración de fun-ciones mentales superiores princi-palmente ideación y asociación de ideas.
Alteraciones parciales de la conciencia • DELIRIUMDesconocimiento del mundo exte-rior, vivencia de lo interior como glo-bal. Predominan las ilusiones y alu-cinaciones.
Alteraciones parciales de la conciencia • ESTUPORAlteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conser-vada. • ABRE LOS OJOS
COMA • Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. • OJOS CERRADOS
CLASIFICACION • COMA I: Localiza estímulos. • COMA II: Decortica o descerebra. • COMA III: Respuesta vegetativa. • COMA IV: Paro respiratorio.
EVALUACIONEscala de Glasgow Respuesta Respuesta Respuesta Ocular Verbal Motora 4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece 3- A la voz 4- Frases 5- Localiza 2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira 1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna
EVALUACIONPatrón respiratorio • Respiración normal • Cheyne Stokes • Hiperventilación neurógena central • Respiraciones apnéusticas
EVALUACIONTamaño y simetría pupilar • Pupilas isocóricas, reactivas • Pupilas intermedias, hiporreactivas • Pupilas mióticas. hipo o arreactivas • Pupilas midriáticas, arreactivas • Anisocoria (III par)
GCS Motor 6 5 4 3 2 1 Normal Cheyne Stokes HV neurógena central Respiraciones apneústicas
EVALUACIONReflejos de tronco cerebral • Oculocefálicos • Oculovestibulares
EVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOS • Auditivos o de tronco cerebral- Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V) • Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) - Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción
EVALUACIONOtros métodos • Electroencefalograma • Döppler transcraneano • Oximetría cerebral • Polisomnografía • PET o SPECT
EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación 1- Muerte 2- Secuela grave 3- Secuela moderada 4- Secuela leve 5- Sin secuela
Muerte cerebral • Paro respiratorio (test de apnea) • Ausencia de reflejos de tronco cerebral • Test de atropina negativo • EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de diferencia • PEA ausencia de ondas II a V • Angiografía de los 4 vasos del cuello
Muerte cerebral • Denuncia obligatoria • Corresponsabilidad • Multas de $ 5.000 a 100.000 • Inhibición profesio-nal de 1 a 5 años has-ta perpetua
Estado Vegetativo • Alteración en la aferentización. • Mira pero no ve, oye pero no escucha. • Sinonimias: Coma vigil, síndrome apáli-co, mutismo aquiné-tico.
Síndrome de enclaustramienteo • Alteración en la eferentización. • Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha. • Sinonimia: Looked in syndrome.
Secuelas • Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia. • Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias. • Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.
Manejo en la sala de emergencia COMA Vitamina B1 Glucosado hipertónico Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. Miniexámen neurológico Foco No despierta Despierta TAC Flumazenilo Naloxona No despierta UTIN o sala general UTI
Medidas generales • a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima. • b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente. • c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Antipiréticos
Medidas generales • d- Mantenimiento adecuado del medio interno pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8 • e- Higiene oral con clorhexidine.
Medidas generales • f- Lágrimas artificiales o ungüentos. • g- Colchón neumático o de agua. • h- Decúbitos frecuentes. • i- Kinesioterapia respiratoria y movilización pasiva. • j- Prevención de TVP. • h- Tubo de Guedel
Indicaciones de ARM • Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). • Hipertensión endocraneana. • Adaptación al ventilador con midazolam u opiáceos más pancuronio. • SIMV más PS si no hay hipertensión endocraneana.
Indicaciones de monitoreo de PIC • Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base. • Coma postoperatorio de neurocirugía.
Lesiones focales infra o supratentorialesACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusasMeningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC Comas estructuralesEtiología
Encefalopatías metabólicasHipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalopatías hipóxicasPCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Tóxicas Metales pesados Monóxido de carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia Físicas Comas metabólicosEtiología
Problemas éticos • Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma. • Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian). • Síndrome de enclaustramiento. • Muerte cerebral.
