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Polypes gastriques, gastrite atrophique et autres trouvailles endoscopiques. Sébastien Drolet R3. Introduction. Conditions prémalignes de l’estomac Gastrite de Ménétrier Gastrite atrophique Polypes gastriques Ulcère gastrique Conditions bénignes pancreas ectopique diverticule gastrique

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Polypes gastriques, gastrite atrophique et autres trouvailles endoscopiques

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Presentation Transcript


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Polypes gastriques, gastrite atrophique et autres trouvailles endoscopiques

Sébastien Drolet

R3


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Introduction

  • Conditions prémalignes de l’estomac

    • Gastrite de Ménétrier

    • Gastrite atrophique

    • Polypes gastriques

    • Ulcère gastrique

  • Conditions bénignes

    • pancreas ectopique

    • diverticule gastrique

    • ectasie vasculaire,

    • gastropathie hypertensive


Gastrite de m n trier l.jpg

Gastrite de Ménétrier

Épaississement géant des replis gastriques au niveau du corps de l’estomac

Manifestation:

Hypoprotéinémie, anasarque

Nausée, épigastralgies

Diarrhée, perte de poids

Saignements, anémie


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Gastrite de Ménétrier


Gastrite de m n trier5 l.jpg

Gastrite de Ménétrier

Pathologie:

Hyperplasie des cellules à mucus qui remplacent les cellules pariétales et les glandes normales

≠ Hyperplasie des cellules pariétales (Zollinger-Ellison)

Diagnostic différentiel

Gastrite à Helicobacter pylori

Zollinger-Ellison

Carcinome, Lymphome, carcinoïde

Maladies granulomateuses

Hypersecretory gastropathy


Gastrite de m n trier6 l.jpg

Gastrite de Ménétrier

Cause:

Inconnue

Expression altéré TGF-α qui agit sur EGFR, (Cetuximab)

Chez enfant 2aire à infection CMV, forme autorésolutive

Traitement

Éradication H. Pylori

Diète riche en protéines

Anti-acides, si variante hypersécrétante

Octréotide, Cetuximab (erbitux)

Risque de transformation néoplasique

Serait de l’ordre de 2-15%

Pas de recommandations officielles pour le suivi endoscopique


Gastrite de m n trier7 l.jpg

Gastrite de Ménétrier

Indications chirurgicales:

Anémie sévère / Hypoprotéinémie sévère réfractaire au traitement médical

Impossibilité d’éliminer un cancer gastrique

Gastrectomie totale vs gastrectomie subtotale

Élimine le risque de néoplasie

Fuites anastomotiques attribuées à la difficulté technique d’anastomoser une muqueuse hyperplasique et une muqueuse normale


Gastrite atrophique l.jpg

Gastrite atrophique

Gastrite auto-immune

Perte des cellules pariétales  achlorydrie  hypergastrinémie  stimulation trophique

Prédisposition au développement de tumeur carcinoïde

Gastroscopie chez tout patient avec anémie pernicieuse


Les polypes gastriques l.jpg

Les polypes gastriques

Épidémiologie

Découverts dans 1-2 % des gastroscopies

2/3 retrouvés chez > 60 ans

27% des patients >1 polype

Histologie

Hyperplasiques 75,6 %

Adénomateux 6,6 %

Inflammatoires 17,8 %

Carcinoïdes (1,7%), Peutz-Jegher, polype juvénile, pancréas ectopique, ectopie glandes de Brunner


Glande de brunner ectopique l.jpg

Glande de Brunner ectopique

Glande normalement retrouvée dans la muqueuse duodénale

Ectopie située région prépylorique

Obstruction est une manifestation fréquente


Les polypes gastriques12 l.jpg

Les polypes gastriques

Pathophysiologie

Helicobacter pylori

L’éradication est associée à la régression des polypes hyperplasiques

Inhibiteurs de pompe à protons

L’hypochlorhydrie  hypergastrinémie  stimulation throphique de la muqueuse

Utilisation chronique ↑ 4x polypes fundiques

Polypose familiale adénomateuse

Peutz-Jegher


Les polypes gastriques13 l.jpg

Les polypes gastriques

Manifestations cliniques

Découverte fortuite, asymptomatique

Perte de sang occulte

Saignements important sont très rares

Obstruction, polype qui fait prolapsus à travers le pylore


Les polypes gastriques14 l.jpg

Les polypes gastriques

Potentiel néoplasique

Polypes adénomateux

10 % selon certaines séries

Risque plus important si > 2cm

Risque plus grand que polypes coliques, surtout si villeux (40-75%)

Polypes hyperplasiques

2,1 % selon certaines séries


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Les polypes gastriques

Traitement

Tout polype devrait être excisé idéalement

L’éradication de H. Pylori peut être considéré chez certains patients avec polypes hyperplasiques

Une biopsie devrait être effectuée avant d’effectuer la polypectomie

Certains auteurs recommandent qu’une colonoscopie soit effectuée si le polype est de type adénomateux


Les polypes gastriques16 l.jpg

Les polypes gastriques

Polypes multiples

Les polypes les plus gros devraient être réséqués et des biopsies représentatives des autres polypes effectuées

Si facteurs de risques

gastrite atrophique, métaplasie intestinale, anémie pernicieuse, histoire familiale

Gastroscopie q 2-3 ans


Polypose familiale ad nomateuse l.jpg

Polypose Familiale Adénomateuse

Incidence des polypes gastriques 2-50%, duodénaux: 90%

Incidence néoplasie gastrique 0,6 % ; duodénale 5 %

Endoscopie digestive haute

Gastroscopie et duodénoscopie (side-viewing)

Effectué lorsque patient est considéré pour colectomie totale ou début trentaine

Si négative suivi q 5 ans


Hnpcc l.jpg

HNPCC

Néoplasie gastrique 4 fois plus fréquente que dans la population en générale

2e néoplasie extra colique en importance après le cancer de l’endomètre

Dépistage suggéré à partir de la trentaine

Pas de recommandation officielle (ASGE)


Ulc re gastrique l.jpg

Ulcère gastrique

Les ulcères bénins ne prédisposent pas au développement d’une néoplasie gastrique

Ulcère et néoplasie partagent même facteurs de risque (tabac, H Pylori, diète riche en sel..)

Patient avec ulcère bénin se présentent 10 ans plus tôt que ulcère associé à un cancer


Ulc re gastrique21 l.jpg

Ulcère gastrique

4-7 biopsies de l’ulcère

Les biopsies de la muqueuse intacte au pourtour de l’ulcère ont plus de chance de démontrer la présence de néoplasie que les biopsies effectuée au centre de l’ulcère


Post gastrectomie l.jpg

Post-gastrectomie

Risque augmenté 15-20 ans après la gastrectomie

billroth II > billroth I

Risque relatif 10

Dépistage à considérer 15-20 ans après chirurgie

Pas de recommendation stricte (ASGE)


Pancr as ectopique l.jpg

Pancréas ectopique

Asymptomatique

ombilication centrale

Masse sous épithéliale

Dx: biopsie


Diverticule gastrique l.jpg

Diverticule gastrique

asymptomatique

lésion bénigne


Gastrites et gastropathies l.jpg

Gastrites et gastropathies

Acute

Acute hemorrhagic and erosive gastritis

Acute Helicobacter pylori gastritis

Uncommon acute infectious gastritides

Common forms

Helicobacter pylori gastritis

Chemical gastritis

Aspirin and NSAID

Bile reflux

Others

Metaplastic

atrophic gastritis

Autoimmune

Environmental

Chronic gastritis of indeterminate type

Uncommon forms

Postantrectomy atrophic gastritis

Eosinophilic gastritis

Infectious gastritis

Bacterial,

Helicobacter pylori

Gastrospirillum hominis

Phlegmonous

Mycobacterial

Syphilitic

Viral

Parasitic

Fungal

Crohn's disease

Sarcoidosis

Isolated granulomatous gastritis

Lymphocytic gastritis

Ménétrier's disease


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Gastrite Syphilitique

Syphilis tertiaire

Spirochètes retrouvés dans biopsie

Tx : pénicilline


Slide28 l.jpg

Gastrite secondaire à Hélicobacter Pylori

  • Gastrite secondaire aux AINS


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Gastropathie hypertensive

Secondaire à hypertension portale

Apparence en peau de serpent

muqueuse friable

rare cause d’hémorragie digestive


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Gastric Antral Vascular Ectasia

Watermelon stomach

idiopatique, associé a cirrhose (30%)

Saignement occulte

Tx: argon, estrogène


Sarcome de kaposi l.jpg

Sarcome de Kaposi


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Conclusion

Lésions très variées

Savoir reconnaître les lésions pré-malignes

Polypes, gastrite atrophique, Ménétrier

Savoir reconnaître les patients à risque

PFA, Peutz Jegher, post-gastrectomie

Ne pas hésitez à biopsier les lésions


R f rences l.jpg

Références

ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract, Gastrointestinal endoscopy, vol 63, no 4, 2006

Coffey and all, Ménétrier disease and gastrointestinal stromal tumors,, Journal of clinical investigation, vol 117, no 1, jan 2007

Edward Bynum, Gastric Polyps, Up to Date, 2006

Oberhuber, Gastric polyps: an update of their pathology and biological significance, Virchows Arch (2000) 437:581-590

Odze, Robert Pathology and clinical features of gastric polyps,, Up To Date, 2006

Junuk Kim, Menetrier’s disease in Korea,, Yonsei medical journal, vol 45, no 3, 2004

M. Jalving, increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy, alimentary pharmacology and therapeutics, nov 2006

Randall ,Gastric fundic gland polyps, gastroenterology, 2003;125:1462-1469

Yardley, John, Hyperplastic gastropahties and other causes of enlarged gastric folds, Up To Date, 2006

Stemmermann, Grant, Gastric Cancer epidemiology

Feldman, Sleisenger adn Fordtran: Gastrointestinal and liver disease, 8th ed, Saunder 2006

Shakelford, Surgery of the alimentary tract, 2007


Asge guidelines l.jpg

ASGE Guidelines

1. Polypoid defects of any size detected radiographically should be evaluated endoscopically, with biopsy and/or removal of the lesions.

2. Polyps causing symptoms, such as obstruction and bleeding, should be removed, preferably, endoscopically.

3. Polyps greater than 2 cm. in size should be endoscopically excised wherever feasible. If endoscopic polypectomy is not possible, the polyp should be biopsied. If adenomatous tissue is detected, referral for surgical excision should be considered. If no adenomatous tissue is detected, management must be individualized. It is felt that there is a reasonable chance that endoscopic biopsy could have overlooked adenomatous change in a mixed polyp (as might be seen, for example in a pedunculated polyp where sampling from all areas is difficult), referral for surgical excision is reasonable.

4. Polyps less than 2 cm. in size may be initially biopsied or excised. If representative biopsies are obtained and the polyp non-adenomatous, no further intervention is necessary. If biopsies reveal adenomatous change, endoscopic excision should be considered wherever feasible.

5. When multiple gastric polyps are encountered, the largest polyp should be biopsied or excised, and representative sample biopsies taken from some others. Further management should be based on histologic results.

6. Surveillance endoscopy one year after removing adenomatous gastric polyps is reasonable to assess recurrence at prior excision site, new or previously missed polyps and/or supervening early carcinoma in gastric mucosa apart from the site of coincident polyps. If this examination is negative, repeat surveillance endoscopy should be repeated no more frequently than three to five year intervals.

7. No surveillance endoscopy is necessary after removal of non-adenomatous gastric polyp

http://www.asge.org.


Stades de spigelman l.jpg

Stades de Spigelman


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Tumeur carcinoïdes de l’estomac

Type 1: Associé à gastrite atrophique

Achlorydrie hyperplasie des cellules G hypergastrinemia  hyperplasie des cellules entérochroaffines

70-80 % de tous les carcinoïdes de l’estomac

Type 2: Associé au Gastrinome

Zollinger-Ellison, MEN 1

Type 3: Forme sporadique

Non-associé à hypergastrinémie

15-20% des carcinoïdes gastriques,

forme plus agressive, syndrome carcinoïde


Ipp et polypes gastriques l.jpg

IPP et polypes gastriques

Increased risk of fundic gland polyps during long-term proton pump inhibitor therapy, M. Jalving, Alimentary pharmacology and therapeutics, nov 2006

Étude de 599 patients OGD

322 IPP, 107 polypes fundiques

↑ jusqu’à 4 fois le risque d’avoir des polypes fundiques après > 12 mois d’utilisation d’un IPP

Majorité des pt ayant des polypes étaient H. Pylori -


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