KATETER ENFEKSİYONLARI VE BAKTERİYEMİLER

1. KATETER ENFEKSİYONLARI VE BAKTERİYEMİLER Doç.Dr. Yasemin Heper Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2. Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar-KİE • Septik tromboflebit • Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu) • Endokardit • Metastatik enfeksiyonlar Osteomiyelit Artrit Endoftalmit

3. KİE • Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi) • Nosokomial primer bakteriyemilerin %85’inde neden kateter • Hastanede yatış süresi  ( ort. 7 gün) • Her yatış için 6000 $ ek maliyet • Bakteriyemi oranları • Santral kateter: 1000 güne 2-30 • Periferik kateter: 1000 güne 0-2 • Hastane, servis, kateter tipi...

6. Tanımlar • Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub) semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi • Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yeri ve <2 cm çevresinde duyarlılık, eritem, endurasyon olması

7. Tanımlar • Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması • Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir kateterin subkutan cebinde-üzerindeki ciltte eritem ve nekroz olsun veya olmasın- pürülan eksudatın olması

8. Tanımlar • Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE):Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması (Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda, bakteriyemi kliniği olan hastanın kateterinin çekilmesini takiben kliniğin düzelmesi KİB için indirekt bir veridir)

9. Tanımlar • Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri gerekli: • Periferik kan kültürü ve kateterden alınan semikantitatif (>15 CFU) veya kantitatif (1000 CFU) kültürden aynı mikroorganizmanın üremesi • Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde; santral venöz kateter/periferik kan kültüründeki üreme oranının 5/1 olması • Santral venöz kateterden alınan kan kültüründe eş zamanlı alınan periferik kan kültürüne oranla >2 saat erken üreme saptanması

10. Tanımlar • İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi: Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın infüzyon sıvısı ve perkütan alınan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi

11. Tanı • Klinik tanı yetersiz • Ateş-titreme: özgüllüğü  • İnflamasyon-pü: duyarlığı  • Kan kültüründe S. aureus, koagülaz negatif stafilokok veya Candida türlerinin üremesi başka odak yoksa KiKDE şüphesini arttırır Hastane enfeksiyonları tanı kriterleri mevcut (surveyans amaçlı)

12. Tanı: Kültür çok önemli! • Kateter kültürü • Semikantitatif, kantitatif • Yöntem  kateterin kalış süresi • Cilt antisepsisi yapıldıktan sonra kateter çekilmeli, 3-4 cm distal uç steril makasla kesilerek steril kapta laboratuvara gönderilmeli • Kateterden alınan kan kültürü • Pozitif ise yorum?, negatif ise ekarte ettirebilir • Kantitatif (tünelli kateterde >100 CFU/mL anlamlı) • Periferik damardan alınan kan kültürü • En az 15 dak ara, farklı damardan, 2 adet

13. Tanı: Kültür çok önemli • SVK’den ve periferik kandan eş zamanlı alınan kan kültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştırılması • Kantitatif kültürden daha kolay • Maliyet etkin • Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek KLİNİK LABORATUVAR İŞBİRLİĞİ ÖNEMLİ !

14. Ne zaman kültür? • Kateter kültürü sadece KiKDE kuşkusu varsa yapılmalı, çıkartılan her kateter kültüre gönderilmemeli

15. Mikroorganizmanın girişi

16. Mikroorganizmanın girişi • Cilde ve kateterin dış kısmına kolonize olan bakteriler kateterin dış yüzeyi, • Kısa süreli kateterde • Kateteter ucunda kolonize olan bakteriler ise iç yüzeyi boyunca damar içine ilerler • Kalıcı kateterlerde • BAKTERİLERİN KAYNAĞI HER İKİ YOLDA DA HEMEN DAİMA SAĞLIK PERSONELİNİN ELLERİDİR!!! • Nadiren hematojen yolla başka bir odaktan

18. Patogenez • IV kateterin yüzeyine adsorbe olan konak glikoproteinleri mikroorganizma adheransını kolaylaştırır • Fibrinojen, fibronektin, kollagen, laminin • Mikroorganizmanın adherans özelliği • S. aureus, KNS, E. coli daha kolay yapışır • Slime, biyofilim gibi bakteriyel ürünler • S. epidermidis, P. aeruginosa, glikoz varlığında Candidalar

20. Etkenler • Staphylococcus epidermidis • Staphylococcus aureus • Enterokoklar • Candida albicans (C. parapsilosis) • Acinetobacter ve Pseudomonas spp • Enterobacter, Serratia spp

21. Kateter Enfeksiyonlarını Önlemeye Yönelik Genel Önlemler Takarken ve her manüplasyonda: • EL ANTİSEPSİSİ !!! • Uygun antisepsi • Yeterli süre • %70 alkol • %10 povidon iyodin • %2 klorheksidin glukonat (SVK, arteriyel K) • Damara girer gibi

22. Genel önlemler: takarken • PVK’ler için standart önlemler yeterli • Eldiven steril olmak zorunda değil, yeni temiz eldiven yeterli • SVK’ler için maksimal bariyer önlemleri • Asepsi / antisepsiye uymak koşuluyla yatak başı veya ameliyathanede takılması arasında fark yok

23. Genel önlemler • Teknik: Cut-down  • Takılma koşulları (acil?) • Aseptik koşullara uyum açısından kuşku duyulan tüm kateterler 48 saat içinde değiştirilmeli ! • Eğitimli, özel IV kateter ekibi • Hem takma, hem bakım için

24. Genel önlemler • Takıldığı bölge • Alt eksremite  Flebit • Üst ekstremite  El sırtı • Subclavian  Enfeksiyon  • Juguler  Kontaminasyon, hareket • Femoral : erişkinde tercih edilmemeli !

25. Genel önlemler • Cilt/kateter bakımı • Kapatma • Steril gazlı bez • Şeffaf örtücüler • Kontrol (günlük) • Gazlı bezde palpasyon, hassasiyet veya ateş varsa inspeksiyon • Giriş yerine el değmemeli

26. Genel önlemler • Pansuman değiştirirken uygun antisepsi • Alkol, povidon iyodin • %2 klorheksidin daha iyi (Bebeklerde?) • Antibiyotikli kremler kullanılmamalı • Hemodiyaliz kateterlerinde povidon iyodinli pomadlar kullanılabilir

27. Genel önlemler • Kateter giriş yerinde sızıntı olanlarda, çok terleyenlerde steril gazlı bezle kapatma tercih edilmeli • Pansuman nemlenmişse, gevşemişse, gözle görünür kirlenme varsa hemen değiştirilmeli !! • Rutin olarak santral kateterlerde gazlı bez 2 günde, şeffaf örtücü en az 7 günde bir değiştirilmeli

28. Genel önlemler • IV setler • 72 saatte bir • Kan ve ürünleri, lipit solüsyonlar  24 saatte bir • IV sıvılar • Kontaminasyon çok nadir • İnfüzyon süresi • Lipitli karma solüsyonlar  24 saatte • Lipit solüsyonları  12 saatte • Kan ürünleri  4 saatte

29. Genel önlemler • Kateterlerin yıkanması • %0.9 NaCl, Heparin ?, EDTA ? • Antibiyotikli kilit profilaksisi • Sadece aseptik tekniklere en üst düzeyde uyulmasına rağmen sık sık KlKDE gelişen kalıcı veya port kateterli hastalarda önerilebilir • İn-line filtreler Ø • Proflaktik antibiyotik Ø • Antibiyotik/antiseptikli kateterler ? • Klorheksidin/gümüş sulfadiyazin, Minosiklin/rifampin, Platin/gümüş • Gümüş manşet

30. Enfeksiyon riski • Yapı: Teflon, poliüretan, silikon • Lümen sayısı • Manüplasyon sıklığı • Kalış süresi

31. Kateterler • KİE insidansı ve risk faktörleri kateterin cinsine ve kullanış şekline bağlıdır • Kısa süreli • Uzun süreli-kalıcı

32. Kısa süreli kateterler • Kısa periferik venöz kateterler • Flebit  Enfeksiyon ! • Üst ekstremite tercih edilmeli • 72-96 saatte bir değiştirilmeli • Pediatrik hastada ? • Flebit  Hemen çıkart

33. Kısa süreli kateterler • Periferik arteriyel kateterler • Enfeksiyon  • 4 günden fazla kalmamalı (Pediatrik ?)

34. Kısa süreli kateterler • Orta boy kateterler (8-20 cm) • Kısa periferik venöz kateterlere göre flebit,santral venöz kateterlere göreenfeksiyon riski ve maliyeti daha  • Kalış süresi ? (2 hafta: 7-49 gün)

35. Kısa süreli kateterler • Perkütan santral venöz kateterler • KiKDE’larının % 90’ından sorumludur • Lümen sayısı, takıldığı bölge, başka bir enfeksiyon, bakteriyemi, süre, pansuman, deneyim önemli • Rutin değiştirme süresi Ø

36. Periferik santral venöz kateterler • Antekubital bölgeye takılır • Mekanik komplikasyon, flebit, enfeksiyon  • Kalış süresi ? (uzun: 10-73-300 gün)

37. Kısa süreli kateterler • Santral arteriyel kateterler (Swan Ganz) • Teflon introducer, heparinli, genelde 3 gün • 4-5. günden sonra enfeksiyon riski

38. Kısa süreli kateterler • Santral basınç izleme sistemleri • Manometreler tek kullanımlık da olsa ELLER ile kontaminasyon sık ! • Glikozlu sıvı Ø • Transdüserler ve diğer bileşenler 4 günde bir değişmeli

39. Umblikal kateterler • Uygun antisepsi (Tentürdiyot Ø) • Kolonizasyon sık • Arter: 5 günden fazla kalması önerilmez • Ven: Uygun bakımla 14 güne kadar

40. Kalıcı kateterler Rutin bir değişim aralığı Ø. Kalabildiği kadar... • Tünelli santral venöz kateterler (Hickman, Broviac, Grashong, Quinton) • Subcutan tünel, dacron cuff • Enfeksiyon  ?? (nötropeni !)

41. Kalıcı kateterler • Total implante kateterler • Tamamen kapalı (port) • Enfeksiyon oranı en düşük • 4 yaş altı çocukta tercih edilmeli

42. Kalıcı kateterler • Hemodiyaliz kateterleri • Geçici kateter 3 haftadan uzun kalacak ise manşetliler tercih edilmeli • Takılacak bölge: Venöz stenoz olmaması için juguler veya femoral tercih edilmeli • Her hemodiyalizde pansuman, povidon iyot içeren antiseptikli krem • Sadece eğitimli personel manüple etmeli !!! • Diyaliz dışı amaçla kullanılmamalı

43. Daha ayrıntılı bilgi için • CDC • Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2002) • Revize edildi: 2009 • HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) • Draft Guidline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections • Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü Derneği • Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu (2005)

44. Hastanemiz dokümanları Enfeksiyon Önleme ve Kontrol • TA-EÖK-03: Santral kateter takma, kullanım ve bakım talimatı • TA-EÖK-18: Periferik venöz kateter takılması ve bakım talimatı

45. Risk faktörleri • Hasta • Cilt bütünlüğü, hastalık, enfeksiyon, cilt florası, nötropeni(?) • Kateter • Yapısı, lümen sayısı, takılma koşulları, asepsi, takan kişi, takıldığı bölge, takılış şekli, antiseptik solusyonlar, manüplasyon sıklığı, el hijyeni, kullanım amacı, süre

46. Enfeksiyon varsa yaklaşım Enfeksiyon ya da ciddi kuşkusu var ise: • Çıkartılmalı !!! (başka odak Ø) • Kılavuz üzerinden yenileme Ø • Sadece enfeksiyon olmaksızın iyi çalışmayan kateter yenilenmesi için uygulanabilir • Değiştirmeden tedavi (?!?!) • Sadece kalıcı kateterlerde sınırlı durumlarda

47. Sonuçta: • Doğru endikasyonda • Uygun kateter, uygun yerden takılmalı • Antisepsi kurallarına mutlak uyulmalı • Zamanında çıkartılmalı !!! UNUTMAYALIM 

48. HER TÜR KATETER İÇİN ENFEKSİYONLARI ÖNLEMEDE EN ETKİLİ YÖNTEM EL ANTİSEPSİSİ !!!