BCG

1. BCG Dr. Francisco Astudillo Lemus Encargado Programa Enfermedades Respiratorias Infantiles Hospital de Coquimbo

2. Historia • Aparición en 1921 • Resultado de atenuación de M. bovis. • Cepa original aislada por EdmondNocard en 1902, de la mastitis de una vaca y cultivada en medio con papa cocida con agregado de glicerina y bilis • En el Instituto Pasteur de Lille, Francia, Albert Calmettey Camille Guérinrealizaron resiembras cada 3 semanas desde 1908 hasta 1921 • Tras 231 subcultivos y pruebas en terneros y cobayos, consideraron que su virulencia estaba atenuada y conservaba el poder antigénico.

3. Historia • El 21 de mayo de 1921, el Dr. Weil Halle, en París fue el primero en administrar la vacuna BCG a un niño con alto riesgo de adquirir tuberculosis. • Inicialmente se la administró por vía oral, luego en forma subcutánea y finalmente en forma intradérmica.

4. Historia • 1929-1930, tragedia de Lübeck (Alemania) • Fallecen 72 lactantes (de 270) inoculados con vacuna contaminada con una cepa virulenta, al poner en misma incubadora la cepa enviada por el laboratorio Pasteur con una cepa de M. TBC proveniente de Kiel. (ref. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana de Agosto de 1950) • Heimbecken 1927 y Hyge en 1943 realizaron estudios que despertaron nuevo interés sobre la eficacia de la vacuna y se iniciaron campañas de vacunación masiva como medida de urgencia en Europa desbastada por la segunda guerra mundial.

5. Historia • La cepa original de BCG fue distribuida a muchos laboratorios, que la propagaron bajo diferentes condiciones. • 1960 aparece la vacuna liofilizada (desecada por congelación) • Reemplaza a la vacuna líquida y permite sustituir la propagación cultivo a cultivo • Previene cambios genéticos ulteriores • Permite realizar controles de calidad antes de su distribución pública. • Hoy la vacuna es fabricada por diferentes proveedores como vacuna BCG, pero esto no significa que sean bacteriológicamente idénticas. • Década del 70, Ladefoged y col. clasificaron 12 cepas según la dosis mínima sensibilizante a la tuberculina, la tasa de inmunidad que se desarrolla y la virulencia en animales de laboratorio. Las cepas mejor clasificadas fueron las de Río de Janeiro, París, Copenhague y Moscú. Los posteriores estudios moleculares revelan variaciones genéticas entre ellas.

6. Epidemiología • Se espera que genere una respuesta inmune defensiva frente a la infección por M.TBC. • Como medida de control tiene un efecto relativo. • Ha disminuido mortalidad, sobre todo en formas graves de la infancia. • Debe aplicarse en países endémicos.

7. Epidemiología • BCG se difundió mundialmente durante la década del 50, hasta convertirse actual-mente en la vacuna más usada en el mundo. • Estados Unidos y Holanda nunca han indicado esta vacuna a nivel de programas nacionales. • Los esquemas recomendados difieren ampliamente entre los países, desde una dosis única en la infancia (recomendación del Programa Expandido de Inmunizaciones de la OMS) hasta una dosis única en la adolescencia (indicación en Inglaterra) o varias dosis durante la infancia (países del Este de Europa). • Estas controversias reflejan las diferencias en la incidencia de tuberculosis, las políticas de salud de los distintos países, y las diversas opiniones sobre mecanismos y duración de acción de la vacuna BCG.

8. Políticas de vacunación (ref. G. Soza, C. Casar. Meneghello pediatría, 6 edición, cap 102)

9. Epidemiología • Controversias • Vacuna viva riesgo de mutación • No previene infección TBC, protección en el mejor de los casos 80%, no dura más de 15 años • Rol protector no se ha demostrado en adultos • Provoca pérdida de valor predictivo de PPD • si hay elevada prevalencia de otras micobacterias ambientales, disminuye aun más su eficacia • Vacuna lábil

10. Vacunación • Técnica • Inyección con jeringas especiales de 0,1 ml de BCG liofilizado reconstituido recientemente, intradérmica, cara lateral de brazo izquierdo, a 2 cm de vértice de hombro en RN • Usar dentro de 5 horas de preparación • Protegida de la luz

11. Vacunación • Evolución de la lesión • formación de pápula blanquecina y plana, (edema localizado y transitorio de la dermis, pápula edematosa o habón de 5 a 10 mm), dura minutos a horas y luego desaparece. • a la semana de aplicada mácula enrojecida. • segunda semana nódulo que crece hasta alcanzar el tamaño aproximado a 10 mm, que a menudo se reblandece en el centro (necrosis central) y se abre al exterior dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. • cuarta semana  se forma costra • La úlcera de 4 a 8 mm puede supurar hasta dos o tres meses. Cuando la lesión entra en regresión, y alrededor de la décima semana, queda una cicatriz plana, blanquecina, ligeramente deprimida de 3 a 8 mm. • No requiere más manejo que el uso de un apósito local • Puede aparecer una adenopatía regional (axilar preferentemente)

12. Efectos adversos • La alteración de la evolución normal de la vacuna BCG puede estar relacionada con la técnica de aplicación y la calidad de la vacuna. • Defectos de la inmunidad pueden asociarse a la presencia de complicaciones diseminadas. • La mayoría de los expertos no recomiendan el tratamiento de las lesiones cutáneas que se están secando ni de la linfadenitis supurante crónica causada por la vacuna BCG, ya que en la mayoría de los casos se produce resolución espontánea.

13. Efectos adversos • Talbot clasifica las complicaciones por BCG en: • enfermedad regional que se caracteriza por úlcera persistente, absceso, fístula o linfadenopatía limitada al área de la inoculación; • enfermedad extra regional localizada, que consiste en proceso infeccioso en un sitio anatómico como osteítis o un absceso cutáneo lejos del sitio de la inoculación; Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. “DisseminatedBacilleCalmette-Guérindiseaseaftervaccination: Case report and review”. CID 1997; 24:1139-1146.

14. Efectos adversos • enfermedad diseminada en los cuales entran 3 de las siguientes condiciones: • Cultivo de BCG e identificación por métodos bioquímicos, • Evidencia de diseminación, ya sea por hemocultivo o mielocultivo positivos, o que se encuentre el proceso infeccioso en dos o más sitios lejos del área de la vacunación, ya sea por cultivos positivos o demostración histopatológica de bacilos ácido alcohol resistentes, • Presencia de un síndrome sistémico compatible con enfermedad por micobacterias Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. “DisseminatedBacilleCalmette-Guérindiseaseaftervaccination: Case report and review”. CID 1997; 24:1139-1146.

15. Efectos adversos • Osteítis u osteomielitis por BCG • Rara y severa. Especialmente en Escandinavia y Europa del Este, asociada típicamente con cambios en la cepa utilizada. En Checoeslovaquia se observó un aumento de osteítis, 35 casos por millón, después del cambio de la cepa Praga a la cepa Rusa. Tanto Finlandia como Suecia informaron una incidencia de osteítis alta, 1 en 3.000 vacunados, con una rápida disminución al cambiar a la cepa Danesa. • Se sugiere tratamiento antiburculoso

16. Efectos adversos • Becegeítis: Diseminación sistémica de la vacuna • Rara consecuencia de BCGniñoscon deficiencias inmunitarias severas. Linfoadenitisgeneralizada, afecta a la mayoría de los ganglios linfáticos, no solo los ganglios axilares y supraclaviculares cercanos al punto de inoculación. • En niños con una inmunidad alterada severamente: enfermedad granulomatosa crónica, síndrome di George o deficiencia completa o parcial del ejeinterferongamma- interleukina 12-23 (se han descrito 6 genes y 13 alteraciones)

17. Efectos adversos • Diseminación bcg • Su frecuencia es menos de 5 por millón de vacunados, reflejando la rareza. Estos casos pueden ser fatales. • El primer caso fue publicado en 1953, 30 años después de la primera aplicación del BCG a un ser humano. • Debe ser tratada con drogas antituberculosas • El estudio inmunológico requiere exámenes especializados que no están fácilmente disponibles en el sistema público de salud. Actualmente, existe además la posibilidad de enviar muestras para el estudio del circuito IL12/23- IFN-γ a Francia.

18. Contraindicaciones • Recién nacidos con peso < 2000 gr • Recién nacidos con lesiones eczematosas de la piel • A toda edad: • inmunodeficiencia • Uso de drogas inmunosupresoras

19. Criterios de suspención • Países con incidencia anual de tuberculosis menor a 5 casos por 100.000 • Menos de 1 caso de meningitis tuberculosa por 10 millones de habitantes • Riesgo anual de infección menor a 0,1%

20. Fin • Gracias por vuestra atención