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Unidad de TPH Hospital Regional Universitario “Reina Sofía”

“Rol de enfermeria en el Transplante de progenitores hematopoyéticos: Experiencia en el Hospital Reina Sofía” Córdoba. M.Hidalgo Sanchez Mª A. Feria Tavira J.Lozano Hidalgo. Unidad de TPH Hospital Regional Universitario “Reina Sofía”. Córdoba (España).

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Unidad de TPH Hospital Regional Universitario “Reina Sofía”

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  1. “Rol de enfermeria en el Transplante de progenitores hematopoyéticos: Experiencia en el Hospital Reina Sofía” Córdoba M.Hidalgo Sanchez Mª A. Feria Tavira J.Lozano Hidalgo Unidad de TPH Hospital Regional Universitario “Reina Sofía” Córdoba (España)

  2. Los profesionales de enfermería hemos debido adaptarnos a lo largo de los años, a los avances tanto diagnósticos como terapéuticos en el campo de la hematología clínica en: • - Los distintos tipos de TPH ( autólogos, alogénicos DE y de DNE, haploidénticos y de cordón umbilical). • B)-Introducción de nuevos fármacos inmunosupresores • Hemos analizado, si estos avances se han visto reflejados en una mejoría en el pronóstico y tratamiento de la EICHa( enfermedad del injerto contra huésped aguda) principal complicación del TPH y responsable de gran parte de la morbi-mortalidad

  3. TIPOS DE TPH (1) SEGÚN LA FUENTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS: A)- Médula ósea B)- Sangre periférica C)- Cordón umbilical

  4. TIPOS DE TPH (2) SEGÚN EL TIPO DE DONANTE A)- Autólogo o autotrasplante B)- Singénico o isogénico (gemelo univitelino) C)- Alogénico (DE o DNE). SEGÚN EL TIPO DE ACONDICIONAMIENTO A)-Mieloablativo(tto de quimio altas dosis asociada o no a radioterapia B)-No mieloablativo(AIR o minitr

  5. EXPERIENCIA Servicio de Hematología HU Reina Sofía • 1er Trasplante Alogénico: 20/12/1980 • Introducción uso Ciclosporina: 24/4/1982 • 1er Trasplante Autólogo: 25/6/1988 • 1er Tx Alogénico de donante no Emparentado: 8/5/1992 • 1er Trasplante Haploidéntico : 29/1/1983 • 1er Trasplante de Sangre de Cordón Umbilical:4-1-2000 • 1er Trasplante con Acondicionamiento de Intensidad reducida : 23-7-2003 (1ª vez en España)

  6. CASUISTICA SERIE GLOBAL TRASPLANTES (1980 – 2010) 565 506 712 38 109 Alogenicos

  7. CARACTERISTICAS DE LOS 712 TPH-ALOGENICOSHemos analizado los datos de los 712 pacientes que recibieron un TPH-Alogénico siendo 275 mujeres y 437 varones Los pacientes se han agrupado en tres décadas1ª 1980-1990--con 166 pacientes2ª 1991-2000--con 248 pacientes3ª 2001-2010—con 298 pacientes

  8. ENFERMEDAD DE BASE POR DECADAS EN 712 TPH -ALOGENICOS Diagnóstico 1980-1990 n=166 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 AA LAM LAL LMC EH SMD MM LNH Otros TOTAL 9 53 69 31 0 3 0 1 0 27 66 60 61 0 5 8 11 10 27 72 90 30 8 14 19 22 16 63 191 219 122 8 22 27 34 26

  9. SERIE GLOBAL: EDAD Y SEXO POR DECADAS EN 712 TPH-Alog V SEXO (nº) EDAD 200 75 * H p< 0.05 *** * ** vs p< 0.05 ** 150 50 31 28 100 * * 20 * * 25 50 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 2001-2010 n=298 1991-2000 n=248 1980-1990 n=166 1980-1990 n=166

  10. FUENTE DE PROGENITORES POR DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS 300 Medula Osea S.Periferica 241 SCU 200 170 166 91 100 37 6 1 1991-2000 n=248 1980-1990 n=166 2001-2010 n=298

  11. MORTALIDAD POR DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS % 75 1ª y 2ª vs 3ª = p < 0.05 50 59.6 58.5 45.0 25 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 1980-1990 n=166

  12. CAUSAS de MORTALIDAD por DECADAS EN 712 TPH-ALOGENICOS % 75 Recaida P < 0.05 (1ª y 2ª vs 3ª) Infecciones P = NS EIcH agudo P < 0.05 (1ª vs 2ª y 3ª) Miscelanea 50 30.6 28.8 25 17.9 12.8 12.9 11.8 11.1 10 9.1 7.7 6 4.4 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 1980-1990 n=166

  13. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN EICH ENFERMEDAD INJERTO CONTRA EL HUESPED es una de las principales complicaciones del trasplante alogénico producida por los linfocitos T del donante que se administran junto con las células madre. Estos linfocitos T tienen la capacidad de reconocer y atacar al organismo del paciente (receptor). Por ello, al ser trasplantados al paciente (huésped) pueden reconocer a los tejidos de éste como extraños y atacarlos. El EICH es responsable de gran parte de la morbi-mortalidad del TPH-Alog Las manifestaciones clínicas de este ataque constituyen la EICH. Los órganos afectados son: piel, hígado y tracto gastro-intestinal con aparición de uno o varios síntomas( con lesiones en la piel, vómitos, diarrea y afectación hepática) Existen dos formas de presentación de la EICH. A) La EICH aguda es la que aparece en algún momento durante los primeros 100 días pos-trasplante . B) La EICH crónica aparece a partir de los 100 días

  14. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE EICHa FACTORES DE RIESGO DE: 1)-DONANTE -Compatibilidad HLA (DE /DNE -Compatibilidad de sexo ( donante Hembra con receptor Varón) -Aloinmunización ( pariedad, transfunsiones) -Fuente de PH (SP>MO>SCU) 2)-RECEPTOR -Edad -Régimen de Acondicionamiento (cantidad de Radiación recibida) -Prevención de EICH ( Administración Inmunosupresores) La incidencia del Eicha oscila entre el 10-80% dependiendo de estos factores

  15. PROFILAXIS EICH El objetivo fundamental de la profilaxis es evitar que se desencadene la reacción contra el huésped que se lleva a cabo por los linfocitos T del donante. Los fármacos inmunosupresores más empleados son: ciclosporina, tracrolimus, micofenolato y sirolimus. La duración del tto es muy variable (de 3-6 meses ) y dependerá del tipo de trasplante . Este tto tiene efecto inhibidor del sistema inmunitario del paciente. Por ello, mientras está recibiendo tto, presenta un mayor riesgo de infecciones.

  16. % 100 Methotrexate largo Ciclosporina A CsA + MTX CsA + MMF Otros 75 68.1 Deplecion T 62.1 56.6 50 32.5 28.2 26.5 25 11 4.8 4.8 0.8 1.6 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 1980-1990 n=166

  17. INCIDENCIA GLOBAL de EIcHa POR DECADAS 7 % Grado 0 75 * P < 0.05 Grado I ** Grado II P < 0.001 Grado III Grado IV ** ** ** II - IV II - IV II - IV 50 53.4 41.7 37 35.4 31.9 31.9 35.6 34.7 24.4 22.9 25 20.6 * * 11.8 11.8 10 * 6.9 4.9 4 5 1991-2000 n=248 2001-2010 n=298 1980-1990 n=166

  18. INCIDENCIA DE GRADOS III-IV SEGÚN EDAD Y FUENTE DE PROGENITORES 30 * EDAD FUENTE ** p< 0.05 p< 0.001 ** * 20 % Incidencia EIcHa 21.2 ** * 10 12.5 12 25.8 13.2 Sangre Periferica Medula Osea Cordón umbilical < 45 años > 45 años

  19. MEDIA y MEDIANA DE APARICION DE EICH AGUDA MIELOABLATIVO VS NO MIELOABLATIVO P MEDIANA MEDIA MIELOABLATIVO 24 DIAS 18 DIAS NO MIELOABLATIVO 45 DIAS 35 DIAS p = 0.001 MEDIA y MEDIANA DE APARICION DE EICH AGUDA SEGÚN FUENTE DE PROGENITORES MEDIA P MEDIANA MEDULA OSEA 23 DIAS 18 DIAS SANGRE PERIFERICA 38 DIAS** 23 DIAS CORDON UMBILICAL 52 DIAS 42 DIAS p = 0.001* * excepto sangre periferica vs cordon (por tener < nº de pacientes) * * La gran mayoria de pacientes son acondicionados con AIR

  20. SUPERVIVENCIA GLOBAL EN TODA LA SERIE EICHa GRADO 0-I VS II-IV p = 0.014 0 - I n = 395 II- IV n = 295

  21. PROBABILIDAD DE RECAIDA EN ENFERMEDADES NEOPLASICAS SEGÚN EICHa GRADO 0-I vs II-IV p = 0.020 0 - I n = 339 n = 280 II - IV

  22. Algoritmo del tratamiento de EIcHa 1ª Linea Corticoides sistémicos EIcHa al inicio Respuestas Completas (< y > 15 días) 439* 369 (87%) 423 Reactivaciones 139 (37.6%) Exitus / No evaluables 27 (6.3%) Nueva Respuesta Fracaso Fracaso 26 (6.1%) 20 (14.3%) 119 (85.6%) 2ª Linea 46 pacientes(10.9%) * 16 Pacientes tratados con corticoides tópicos o abstencion terapéutica

  23. Algoritmo del tratamiento de EIcHa 2ª Linea 3ª Linea 4ª Linea 11 pacientes(2.5%) 1 paciente(0.2%) 46 pacientes(10.9%) RC 6 26 * ATG/TimoG RC 2 Fracaso 20 ANTI-CD25 (8) Fracaso 6 RC 4 CORTICOIDES + MMF+CsA/FK 7 Fracaso 3 Exitus ETANERCEPT (1) RC 7 Anti-CD25 12 ATG (2) ETANERCEPT (1) Fracaso 5 * NO SE INCLUYE 1 PACIENTE CON RESPUESTA NO EVALUABLE

  24. CONCLUSIONES ( I ) Incremento progresivo de la edad media al TPH en los últimos años. Significativa disminución de la mortalidad global en la última década. Significativo aumento de la EICHa de grado II en la última década, con disminución significativa de grado IV En los regimenes de AIR observamos un retraso en la aparición de EICHa con respecto al convencional mieloablativo

  25. CONCLUSIONES ( II ) Mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con EIcHa grados 0-I vs II-IV. Mayor probabilidad de recaída en enfermedades neoplasicas en grados 0-I vs II-IV Significativa mejoría de la supervivencia de los grados III-IV en las dos últimas décadas

  26. CONCLUSIONES ( III ) Los factores que incrementan la aparición de EIcHa son: Edad > 45 años sexo receptor varón, donante no genéticamente-idéntico, progenitores de sangre periférica Los mismos factores anteriores son predictivos de mortalidad por EIcHa En nuestra experiencia los mejores resultados en 2ª línea de tratamiento de EIcHa se obtienen con Anticuerpos monoclonales( Anti-CD25) o Corticoides + Micofenolato + CsA o FK-506

  27. Estos resultados son un logro compartido por: A)- Profesionales del Hospital Reina Sofía de Córdoba, sanitarios y no sanitarios, especialmente del servicio de hematología. B)-Donantes, por sus múltiples muestras de generosidad. C)- La sociedad en su conjunto, en la que se implican asociaciones (AECC, Fundación José Carreras y el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO).

  28. Muchas imágenes vienen a mi mente de experiencias únicas e irrepetibles a lo largo de estos 37 años que llevo trabajando en el Servicio de Hematología del Hospital Reina Sofía de Córdoba. En los años 80 no había protocolos escritos todo se trasmitía verbalmente . Preparación de la quimioterapia Los catéteres de Hickman Radioterapia en Sevilla. La enfermería se incorpora a la Universidad convalidación del título de ATS por el de DUE.

  29. En el año 1980 había 2 cámaras de flujo laminar, sin cuarto de baño. En el 1988 se realizaron obras, aumentando las cámaras a 5 para TMO y 4 TR con cuarto de baño. En el 1993 la unidad se amplió a 9 cámaras para TPH. En estos años hemos tenido que incorporar en nuestro trabajo diario la informática. En 1998 la enfermería del hospital tomó un impulso importante con el desarrollo científico de los Planes de Cuidados de Enfermería, unificando criterios de actuación, estableciendo diagnósticos de enfermería, planificando cuidados con intervenciones y actividades propias.

  30. He colaborado en la realización: • Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería( en el 1998, con revisiones y ediciones posteriores) • 2) Guía de Cuidados de Accesos Venosos Centrales • 3) Plan de Cuidado de Enfermería individuales para cada paciente. Realizando la valoración Inicial del paciente, el Informe de Alta de Enfermería para asegurar la continuidad asistencial de cuidados) 4) Manual de información tras el alta TPH. • 5) POES de Enfermería( Procedimientos Operativos Estandarizados enfermería CLI-TPH 2011 • 6) Acreditación de la unidad de TPH en el año 2011 • 7) En la formación e investigación continua con sesiones, cursos y congresos.

  31. Gracias

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