肺结核
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肺结核. 【概言】 含义 :结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。 病理特点 :结核结节、干酪样坏死、空洞。 临床特点 :慢性,低热、消瘦、咳嗽、咯血(特殊中毒症状),病程长、易反复。 发病情况 :高、严重。但正规治疗多可痊愈。. 【病原学】 结核分枝杆菌,人、牛及鼠型,需氧,抗酸杆菌,生长缓慢。 1. 自然特性 喜阴湿、耐干燥,对化学药抵抗力强;怕热、阳光,对一般消毒剂敏感。 2. 菌体成分 类脂质——结核结节;蛋白质——过敏反应;多糖——免疫反应。

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肺结核

【概言】

含义:结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。

病理特点:结核结节、干酪样坏死、空洞。

临床特点:慢性,低热、消瘦、咳嗽、咯血(特殊中毒症状),病程长、易反复。

发病情况:高、严重。但正规治疗多可痊愈。


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【病原学】

结核分枝杆菌,人、牛及鼠型,需氧,抗酸杆菌,生长缓慢。

1. 自然特性 喜阴湿、耐干燥,对化学药抵抗力强;怕热、阳光,对一般消毒剂敏感。

2. 菌体成分 类脂质——结核结节;蛋白质——过敏反应;多糖——免疫反应。

3. 不同速度菌群A——异烟肼;B——吡嗪酰胺;C——利福平;D休眠群。

4. 变异性 自然变异,诱导变异;原始耐药,继发耐药。

非结核分枝杆菌,多数耐药。


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【流行病学】

流行因素:社会经济政治状况、人体易感性。

传染源:病人,尤其开放性肺结核。

途径:呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤等。

【发病机制】

一、免疫与变态反应

自然免疫力,获得性免疫力。结核的免疫主要是细胞免疫。免疫增强,形成结核结节,病变局限。迟发性变态反应。


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二、初感染与再感染

郭霍(Koch)现象。原发性肺结核,继发性肺结核。

入侵结核菌的数量、毒力,免疫力与变态反应的高低决定结核病的发生、发展与转归。

【病理】

一、基本病变

(一)渗出型病变

(二)增生型病变 结核结节

(三)干酪型坏死


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二、结核病的转归

吸化。纤维化。钙化。液化。

播散:淋巴管、血循环、支气管、消化道、直接蔓延。

【临床类型】

一、原发性肺结核(Ⅰ 型)

原发性肺结核。好发部位。原发综合征。支气管淋巴结结核。

二、血行播散型肺结核(Ⅱ 型)


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(一)急性粟粒型肺结核

急骤,中毒症状重,胸片双肺满布粟粒样致密阴影。

(二)亚急性血行播散型肺结核

缓慢,不典型,可无中毒症状,反复性、阶段性。胸片:大小不等、新旧不一,密度、分布不均,两肺上、中野。

三、浸 润型肺结核(Ⅲ 型)

最常见。复发、再感染。临床症状差别大。X线:大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。干酪性肺炎。结核球。转归:空洞、支气管播散;纤维硬结病灶、空开放愈合。


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四、慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ )

  晚期表现,吸收、修复与恶化、进展交替。反复播散,传染源,单或多个厚壁空洞,肺萎缩,并发症,肺功能改变。

五、结核性胸膜炎(Ⅴ 型)

(一)干性胸膜炎

(二)渗出性胸膜炎

  中毒症状,体征。X线均匀阴影,外侧上缘弧形升高。


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1998年中国结核学会结核病分类:

⑴原发性肺结核(Ⅰ型)

⑵血行播散性肺结核( Ⅱ型)

⑶继发性肺结核( Ⅲ型)

⑷结核性胸膜炎( Ⅳ型)

⑸ 其他肺外结核( Ⅴ型)


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【临床表现】

起病多种多样,加强不典型结核的诊断意识。

一、全身症状

特殊中毒症状。

二、呼吸系统症状

①咳嗽、咳痰;②咯血;③ 胸痛;④ 呼吸困难。

三、体征

早期无异常体征。浊音,管呼吸音,啰音。空洞、肺不张体征。


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【实验室及其他检查】

一、结核菌检查

最特异的方法。直接涂片法,集菌法,荧光镜检,培养法,聚合酶链反应(PCR)。

二、影像学检查

渗出性病灶:云雾状或片絮状,密度较淡,边缘模糊。

干酪性病灶:密度较高,浓淡不一。

空洞:环形边界的透光区。

纤维化、钙化、硬结:斑点、条索、结节状、密度较高,边缘清楚。


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三、结核菌素试验

OT:5U;小于5mm阴性,5~9mm弱阳性,10~ 19mm阳性,20mm以上或水疱、坏死为强阳性。

PPD:5U;≥ 5mm阳性。

意义:阳性说明结核杆菌感染,强阳性、3岁以下阳性或新近转阳提示活动性结核。阴性:①无感染。②感染后变态反应建立前。③ 免疫低下:激素、重症疾病、免疫缺陷等。

四、其他检查

血象,血沉,支纤镜,PPD抗体,淋巴结活检。


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【诊断和鉴别诊断】

一、诊断 结核菌检查、X线、临床表现。

(一)肺结核分型

(二)病变范围及空洞部位

(三)痰结核菌检查

(四)活动性及转归

1.进展期 新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多;新出现空洞或空洞增大;痰菌转为阳性。


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2.好转期 病变较前吸收;空洞缩小或闭合;痰菌阴转。

3.稳定期 病变无活动性,空洞关闭,痰菌连续阴性6月以上;有空洞,阴性一年以上。

例:

上0中

浸润型肺结核

涂(+)进展期

上中0下

集(—)好转期

慢性纤维空洞型肺结核


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二、鉴别诊断

  从以下方面考虑:①年龄、病史或原发病灶;②临床表现,症状、体征;③实验室检查;④ 影像学检查;⑤治疗效果。

(一)肺癌

 (二)慢性支气管炎

 (三)肺炎球菌肺炎

 (四)支气管扩张症

 (五)肺脓肿


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  【治疗】

一、化学药物治疗

  (一)化疗原则 

早期、联合、适量、规则、全程使用敏感药,同时全身状况,初治、复治,痰菌及有无并发症。

  (二)抗结核药物

  全杀菌剂:异烟肼、利福平;

  半杀菌剂:链霉素、吡嗪酰胺;

抑菌剂:其他。

新药:利福霉素:利福喷丁、利福布丁;喹诺酮:氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星。


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常用抗结核药物


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(三)化疗方法

1. “标准”化疗和短程化疗

异烟肼、链霉素、对氨水杨酸,12~ 18月。

异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂, 6~ 9月。

2.间歇用药与两阶段用药

(四)化疗方案

1.初治 ①2HRZE(S)/4HR;② 2HRZE(S)/4H3R3 ; ③ 2H3R3Z3E3(S3 )/4H3R3

2.复治①药敏试验;②经验;③二线药。


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国家防痨规划的结核化疗方案

疗程 化疗方案 疗程 化疗方案

6个月 2RHZ/4RH 8个月 2HRSZ/6HT或

6HE

2HRZE/4HR或H2R2 2HRSZ/6H2S2Z2

2HRZS/4HR或H2R2


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(五)疗效判定

主要指标:痰结核菌3月阴性;第二指标:病灶吸入、硬结。

(六)化疗失败原因与对策

二、对症治疗

(一)发热、盗汗

(二)咳嗽、咯痰

三、大咯血的紧急处理

(一)一般处理


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  吸氧。侧卧。休息、镇静、止咳。保持呼吸道通畅。窒息征象处理。

(二)止血药物的应用

脑垂体后叶素,氨基己酸、氨甲苯酸等。

(三)输血

(四)局部止血

  支纤镜、凝血酶、气囊压迫止血、手术。

四、糖皮质激素的应用

  一般不用。适应证:①严重中毒症状;②大量胸腔积液。


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一、手术治疗

【预防】 健全各级防痨组织是保证。

1.控制传染源 体检,查出必治,治必彻底。

2.切断传播途径 隔离、消毒,良好的卫生习惯。

3.保护易人群  卡介苗,异烟肼。


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