肺结核

肺结核 【概言】含义：结核杆菌引起的慢性肺部传染性疾病。病理特点：结核结节、干酪样坏死、空洞。临床特点：慢性，低热、消瘦、咳嗽、咯血（特殊中毒症状），病程长、易反复。发病情况：高、严重。但正规治疗多可痊愈。

【病原学】 结核分枝杆菌，人、牛及鼠型，需氧，抗酸杆菌，生长缓慢。 1．自然特性喜阴湿、耐干燥，对化学药抵抗力强；怕热、阳光，对一般消毒剂敏感。 2．菌体成分类脂质——结核结节；蛋白质——过敏反应；多糖——免疫反应。 3．不同速度菌群A——异烟肼；B——吡嗪酰胺；C——利福平；D休眠群。 4．变异性自然变异，诱导变异；原始耐药，继发耐药。非结核分枝杆菌，多数耐药。

【流行病学】 流行因素：社会经济政治状况、人体易感性。传染源：病人，尤其开放性肺结核。途径：呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤等。【发病机制】一、免疫与变态反应自然免疫力，获得性免疫力。结核的免疫主要是细胞免疫。免疫增强，形成结核结节，病变局限。迟发性变态反应。

二、初感染与再感染 郭霍（Koch)现象。原发性肺结核，继发性肺结核。入侵结核菌的数量、毒力，免疫力与变态反应的高低决定结核病的发生、发展与转归。【病理】一、基本病变（一）渗出型病变（二）增生型病变结核结节（三）干酪型坏死

二、结核病的转归 吸化。纤维化。钙化。液化。播散：淋巴管、血循环、支气管、消化道、直接蔓延。【临床类型】一、原发性肺结核（Ⅰ 型）原发性肺结核。好发部位。原发综合征。支气管淋巴结结核。二、血行播散型肺结核（Ⅱ 型）

（一）急性粟粒型肺结核 急骤，中毒症状重，胸片双肺满布粟粒样致密阴影。（二）亚急性血行播散型肺结核缓慢，不典型，可无中毒症状，反复性、阶段性。胸片：大小不等、新旧不一，密度、分布不均，两肺上、中野。三、浸润型肺结核（Ⅲ 型）最常见。复发、再感染。临床症状差别大。X线：大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。干酪性肺炎。结核球。转归：空洞、支气管播散；纤维硬结病灶、空开放愈合。

四、慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ ） 　　晚期表现，吸收、修复与恶化、进展交替。反复播散，传染源，单或多个厚壁空洞，肺萎缩，并发症，肺功能改变。五、结核性胸膜炎（Ⅴ 型）（一）干性胸膜炎（二）渗出性胸膜炎　　中毒症状，体征。Ｘ线均匀阴影，外侧上缘弧形升高。

１９９８年中国结核学会结核病分类： ⑴原发性肺结核（Ⅰ型） ⑵血行播散性肺结核（ Ⅱ型） ⑶继发性肺结核（ Ⅲ型） ⑷结核性胸膜炎（ Ⅳ型） ⑸ 其他肺外结核（ Ⅴ型）

【临床表现】 起病多种多样，加强不典型结核的诊断意识。一、全身症状特殊中毒症状。二、呼吸系统症状 ①咳嗽、咳痰；②咯血；③ 胸痛；④ 呼吸困难。三、体征早期无异常体征。浊音，管呼吸音，啰音。空洞、肺不张体征。

【实验室及其他检查】 一、结核菌检查最特异的方法。直接涂片法，集菌法，荧光镜检，培养法，聚合酶链反应（PCR）。二、影像学检查渗出性病灶：云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊。干酪性病灶：密度较高，浓淡不一。空洞：环形边界的透光区。纤维化、钙化、硬结：斑点、条索、结节状、密度较高，边缘清楚。

三、结核菌素试验 OT：5U；小于5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～ 19mm阳性，20mm以上或水疱、坏死为强阳性。 PPD：5U；≥ 5mm阳性。意义：阳性说明结核杆菌感染，强阳性、3岁以下阳性或新近转阳提示活动性结核。阴性：①无感染。②感染后变态反应建立前。③ 免疫低下：激素、重症疾病、免疫缺陷等。四、其他检查血象，血沉，支纤镜，PPD抗体，淋巴结活检。

【诊断和鉴别诊断】 一、诊断结核菌检查、X线、临床表现。（一）肺结核分型（二）病变范围及空洞部位（三）痰结核菌检查（四）活动性及转归 1．进展期新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌转为阳性。

2．好转期 病变较前吸收；空洞缩小或闭合；痰菌阴转。 3．稳定期病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性6月以上；有空洞，阴性一年以上。例：上上0中浸润型肺结核涂（+）进展期上上中0下集（—）好转期慢性纤维空洞型肺结核

二、鉴别诊断 　　从以下方面考虑：①年龄、病史或原发病灶；②临床表现，症状、体征；③实验室检查；④ 影像学检查；⑤治疗效果。（一）肺癌　（二）慢性支气管炎　（三）肺炎球菌肺炎　（四）支气管扩张症　（五）肺脓肿

　 【治疗】 一、化学药物治疗　（一）化疗原则　早期、联合、适量、规则、全程使用敏感药，同时全身状况，初治、复治，痰菌及有无并发症。　（二）抗结核药物　　全杀菌剂：异烟肼、利福平；　　半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺；抑菌剂：其他。新药：利福霉素：利福喷丁、利福布丁；喹诺酮：氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星。

常用抗结核药物

（三）化疗方法 1． “标准”化疗和短程化疗异烟肼、链霉素、对氨水杨酸，１２～１８月。异烟肼、利福平等２个以上杀菌剂，６～９月。２．间歇用药与两阶段用药（四）化疗方案 1．初治　①2HRZE(S)/4HR;② 2HRZE(S)/4H3R3 ； ③ 2H3R3Z3E3(S3 )/4H3R3 2．复治①药敏试验；②经验；③二线药。

国家防痨规划的结核化疗方案 疗程化疗方案疗程化疗方案 6个月 2RHZ/4RH 8个月 2HRSZ/6HT或 6HE 2HRZE/4HR或H2R2 2HRSZ/6H2S2Z2 2HRZS/4HR或H2R2

（五）疗效判定 主要指标：痰结核菌３月阴性；第二指标：病灶吸入、硬结。（六）化疗失败原因与对策二、对症治疗（一）发热、盗汗（二）咳嗽、咯痰三、大咯血的紧急处理（一）一般处理

　　吸氧。侧卧。休息、镇静、止咳。保持呼吸道通畅。窒息征象处理。　　吸氧。侧卧。休息、镇静、止咳。保持呼吸道通畅。窒息征象处理。（二）止血药物的应用脑垂体后叶素，氨基己酸、氨甲苯酸等。（三）输血（四）局部止血　　支纤镜、凝血酶、气囊压迫止血、手术。四、糖皮质激素的应用　　一般不用。适应证：①严重中毒症状；②大量胸腔积液。

一、手术治疗 【预防】　健全各级防痨组织是保证。１．控制传染源　体检，查出必治，治必彻底。２．切断传播途径　隔离、消毒，良好的卫生习惯。３．保护易人群　卡介苗，异烟肼。

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